Sağlık Çalışanları

Crohn hastalığı (CH) nonspesifik inflamatuar barsak hastalıklarının ana kategorilerinden biridir, diğeri ise ülseratif kolittir (UC). Sadece rektum ve kolonda sınırlı olan UC’in aksine CH barsaklarda herhangi bir lokalizasyonda olabilir. CH her ne kadar daha çok ince barsakları etkilerse de sıklıkla kolon, rektum ve perianal bölgeyi de tutar. Bazen bu bölgeler aynı anda tutulabildiği gibi hastalığın seyrinde farklı zamanlarda da tutulabilirler. UC’ de kolon ve rektumun çıkarılmasıyla hastalığın barsak tutulumu küre kavuşturulsa da CH’ da cerrahiyle kür şansı olmayıp, cerrahi direk olarak semptomları düzeltici veya medikal tedaviye yardımcıdır.  Crohn hastalığında cerrahi, hastanın bu hastalığın medikal tedavisinde tecrübeli bir gastroenterologla konsulte edilmesinden sonra değerlendirilmelidir.

Crohn hastalığının semptomları, hastalığın karakteristik özelliği olan transmural inflamasyonla ilgilidir. Bu inflamatuar proçesin ilerlemesine müsaade edilirse sıklıkla abse formasyonu, enteroenteral veya enterokütanez fistül, perforasyon veya striktür gelişir. İnce barsakta striktür geliştiği zaman çoğunlukla semptomatik olur. Semptomatik Crohn hastalığında esas tedavi hastalıklı barsağın çıkarılarak barsak devamlılığını sağlamak veya stoma açmaktır. Maalesef  ki maksimal medikal tedaviye rağmen cerrahiye giden hastaların önemli bir kısmına ileride tekrarlayan hastalıktan dolayı tekrar cerrahi gerekecektir. Bu hastalarda tekrarlayan barsak rezeksiyonları sonucu ince barsak uzunluğunun azalmasına bağlı olarak vitaminler, besin emilim bozuklukları ve sıvı kaybı görülebilir. Strikturoplasti  ince barsak darlığına bağlı semptomları düzelten yayarlı bir cerrahi tekniktir  ve bu teknikle tekrarlayan ince barsak rezeksiyonuna bağlı oluşabilecek komplikasyonlardan kaçınılacağı ümit edilir. Tablo 1 de Crohn hastalığında strikturoplastinin endikasyonları, Tablo 2 de ise kontrendikasyonları görülmektedir.

Tablo 1: Strikturoplasti Endikasyonları  

Basit tıkayıcı ince barsak strikturu

Strikturle beraber ince barsağın yaygın tutulumu

Mevcut kısa barsak sendromu veya daha önce geçirilmiş ince barsak rezeksiyonu varlığında striktur

Tablo 2: Stikturoplastinin Kontrendikasyonları

Strikturle beraber serbest veya sınırlandırılmış perforasyon

Daha önce ince barsak rezeksiyonu geçirmemiş veya yeterli ince barsak uzunluğu olan hastada kısa segmentte çok sayıda striktur

Rezeksiyon düşünülen alana çok yakın striktur

Striktur alanında displazi veya maliniteye ait patolojik bulgular

_________________________________________________________________________

Strikturoplasti ilk olarak ince barsak tuberkülozuna bağlı darlıklarda kullanıldı. Crohn darlığında strikturoplastiyi ilk olarak Lee ve Papaioannou 1982 yılında bildirmişlerdir. Özellikle Crohn hastalığı nedeniyle rezeksiyon uygulanan hastalarda mikroskopik negatif cerrahi sınırın nüks üzerinde bir etkisinin olmadığın geniş bir grup tarafından bildirilmesinden sonra Strikturoplasti geniş bir kabul görmüştür. Bu bulgular ve geniş ince barsak rezeksiyonunun iyi bilinen komplikasyonları CH’da ince barsak rezeksiyon miktarının azaltılması filozofisini doğurmuştur. Strikturoplasti bu felsefe ışığında hastalığı barsakta bıraktı, ancak hastalıklı segmenti cerrahi olarak yeniden düzenleyerek barsak içeriğinin geçişine izin verdi.

Hasta Seçimi

Artık CH’lı hastaların, hastalığın farklı klinikleriyle ortaya çıkacağı kabul edilmektedir. Her ne kadar herhangi bir Crohn hastası tıkanma bulguları nedeniyle cerrahi gerektiğinde strikturoplasti için değerlendirilse de esas bu hastalar tekrarlayan darlıklarda bu teknikten daha fazla fayda görürler. Barsak darlığının nedeni, tekrarlayan inflamasyonlar sonucu bu inflamasyonun çözülmesi ve barsak duvarının yeniden şekillenmesiyle normal esnek olan dokunun kalınlaşması, esnekliğini kaybetmesi ve sonunda dar bir lümene sebep olmasıdır. Bunun sonucu da tıkanma bulgularıdır. Bu proçesin zamanı değişkendir ve steroid, immunmodulatör gibi ilaçlar veya infliksimab gibi biyolojik tedavilerle değiştirilebilir. Ancak zaman içinde bu etkilenen barsak segmentinin agressif medikal tedaviye cevabı azalır ve cerrahi müdahale zorunlu hale gelir.

Strikturoplasti ileum, jejunum, duodenum ve hatta kolon da bile uygulanabilir. Darlığın natürü ve kalan barsağın miktarı strikturoplastinin uygunluğu konusunda belirleyici kilit faktörlerdir. Strikturoplasti, barsak perforasyonu veya tutulmuş barsak segmentinde yaygın inflamatuar flegmon varlığında uygun değildir. Ayrıca çok ciddi kalınlaşmış barsak veya çok uzun segment tutulumlarında da rolü azdır.

AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME VE HAZIRLIK   

Crohn hastalarında elektif cerrahi önerisinde bulunmadan önce pek çok konu değerlendirilmelidir. Hastanın en uygun medikal tedaviyi almış olması gerekir. Üstelik herhangi bir septik odak varsa antibiyotik ve perkütan drenajla kontrol edilmiş olmalıdır. Bu kadar önemli bir başka konuda beslenme durumunu değerlendirilmesidir. Beslenmesi bozuk hastaların sıvı enteral diyet veya intravenoz beslenmeyle ameliyat öncesi dönemde katabolik durumları düzeltilmelidir. Beslenme desteği her ne kadar ameliyatın gerekliliğini ortadan kaldırmasa da postoperatif komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir.

Cerrahiden gereken faydayı sağlamak için hastanın geçmişteki ve halan mevcut hastalık aktivitesini iyi ortaya koymak gerekir. Önceki ameliyatların hikâyesi ve ameliyat raporlarının iyi değerlendirilmesi, hastanın anatomisini belirlemede faydalı olacaktır. Cerrahi gerektirebilecek herhangi bir kolonik darlık olup olmadığının ortaya konması için kolonoskopi yapılmalıdır. Üstelik her kolonik darlık muhtemel maliniteyi ekarte etmek için biyopsiyle örneklenmelidir. Her ne kadar kolonik uzunluğun korunması için reel bir ihtiyaç varsa kolonik strikturoplasti uygulanabilirse de kolonik darlıklarda gizli malinite riski fazladır ve standart tedavi rezeksiyon olmalıdır.

Ameliyat öncesi planlamada en önemli nokta ince barsak hastalığının aktivitesidir. Eskiden, geleneksel olarak ince barsak seri grafileriyle hastalığın haritası çıkarılırdı. Bu çalışma ile darlıkların sayısı, uzunluğu, şüphelenilmeyen enteroenteral fistül varlığı, sınırlı bir perforasyon varlığı ve ince barsak uzunluğu hakkında bilgi alınırdı. Yeni ileri teknoloji tarayıcılarla bilgisayarlı tomografi (BT) enterografi görüntüleme, ince barsak serilerinin yerini almıştır. Bu tetkik ayrıca gizli bir abse varlığı veya darlığın distalindeki olası hastalığı da ortaya koymak açısından ilave bilgiler sağlar. Planlama da son önemli aşama, muhtemel geçici veya kalıcı stoma ihtiyacını tartışmaktır. Çok düşük bir olasılıkla dahi stoma ihtimali varsa ameliyat öncesi stoma yeri işaretlenmelidir, çünkü hiç beklenmeyen ameliyat bulguları ameliyatın seyrini değiştirip stoma ihtiyacını doğurabilir. Başarılı uzun dönem fonksiyon için stomanın uygun şekilde oluşturulması önemlidir.

CERRAHİ STRATEJİ

Abdomenin başlangıç eksplorasyonunda, hastalığın tüm belirtileri not edilmeli ve belirgin darlık alanları işaretlenmelidir. Tutulmuş barsak bölgesi, fistül ve sınırlandırılmış apse gibi strikturoplasti yapılmasına engel patolojiler açısından incelenmelidir. Geride kalacak barsak uzunluğu değerlendirilmelidir. Eğer hasta yeteri barsak uzunluğuna sahipse ve darlık alanları birbirine çok yakınsa çok sayıda strikturoplasti yerine tek rezeksiyon ve anastomozla barsak devamını sağlamak daha güvenlidir. Ancak eğer geride kalacak barsak uzunluğu bizi endişelendiriyorsa strikturoplasti yapmak gerekir. Önemli bir konu da ameliyatın sonunda geride kalan barsak uzunluğunun tam olarak ölçülüp not edilmesidir.

Strikturoplasti için kullanılacak teknik darlığın uzunluğuna bağlıdır. Eğer darlık 4–5 cm’den kısa ise uygulanacak teknik pylor stenozunda uygulanan Heineke-Mikulicz piloroplastiye benzerdir. Bu strikturoplasti de ( Şekil 1) ilk önce 2 adet emilen veya emilmeyen 3-0 dikiş darlık bölgesinin tam ortasından geçilir ve barsak antimezenterik taraftan açıldıktan sonra bu dikişler  askı görevini görürler. Daha sonra cerrah elektrokoterle uzunlamasına bir insizyonla antimezenterik taraftan barsağı açar. Bu insizyonla darlık bölgesi bölünür ki burada insizyonun darlığın proksimal ve distalindeki normal, ince duvarlı, hastalıksız barsaktaki uzunlukları eşit olmalıdır. Oluşturulan açıklığı kolay kapamak için uzunlamasına insizyonun tam olarak antimezenterik taraftan yapılmış olması çok önemlidir.

Strikturoplasti bölgesinde kanama en sık ve problem yaratıcı bir postoperetif komplikasyon olduğu için mükemmel kanama kontrolü çok önemlidir. Strikuüroplasti bölgesinden frozen çalışmayla displazi veya malinite varlığı ekarte edilir. Bu durum özellikle ülser tespit edilmişse çok önemlidir. Askı dikişleri barsağın uzun eksenine dik olarak çekilir ( Şekil 1). Daha sonra enterotomi pek çok otör tarafından tek kat kapama tanımlanmışsa da iki kat halinde kapatılır.

Transvers kapama kısa darlıklar için idealdir, fakat uzun bölgeler için uygun değildir. Fazio ve başka pek çok otör, hasta daha sonra tekrar semptomatik olduğunda yapılacak ince barsak serilerinde eski striktüroplasti bölgesini belirlemek için bitişik mezentere bir adet metal klip konmasını önermişlerdir. Ancak bugün BT enterografi yapılan merkezlerde bu uygulamaya çok gerek kalmamıştır.

Daha önce belirtildiği gibi önemli olan barsak boyunca tüm darlıkları ortaya koymaktır. Ancak görsel veya dokunarak dışarıdan yapılan muayene ile barsaktaki tüm darlıklar ortaya konamayabilir. Bu amaçla ameliyat sırasında barsak lümeni çapını değerlendirmek için pek çok teknik tarif edilmiştir. Esasen bu tekniklerin tümü çeşitli cihazlardır ve en sık olarak da balon uçlu kateter kullanılır. Bu kateter barsak içinden geçirilerek kolay pasajı engelleyecek bir darlık olup olmadığına bakılır. Balonun yerleştirilmesi için en ideal yol ilk striktüroplasti düşünülen yer için yapılan enterotomidir. Biz bu amaçla uçunda şişirilebilir bir balonu olan jejunal Baker tüpü kullanıyoruz. Bu tüp ince barsağın sonuna kadar elle geçirildikten sonra balonu 12–15 ml serumla yaklaşık 1,5 cm çapa ulaşıncaya kadar şişirilir. Barsak boyunca hangi noktada balonun geçişi rahat değilse bu nokta işaretlenir ve strikturoplasti uygulanır.  Sert misket gibi toplar dâhil pek çok cihaz bu amaçla kullanıldıysa da hiçbirinin balonlu jejunal tüpe reel bir üstünlüğü yoktur.

Her ne kadar güvenli strikturoplasti için bir üst sınır tanımlanmamışsa da her strikturoplasti alanı kaçak için potansiyel bir yerdir ve bu durum Crohn hastaları için katastrofik komplikasyonlara neden olabilir. Bu yüzden tek bir rezeksiyon yerine çoklu strikturoplastilere karar verirken çok iyi tartmak gerekmektedir.

Strikturoplasti için diğer ender bir biçim 4–5 cm den uzun darlıklarda veya kısa segmentteki çok sayıdaki darlıkta faydalı olabilir. Finney strikturoplasti ( adı Finney ploroplastiden gelir) yan yana anastomoz tekniğine benzer (Şek.2 ). Bu strikturoplasti uzun darlığı olan hastalar veya birbirine çok yakın çok sayıda darlık ve bunlarla birbirine girmiş genişlemiş kısa alanların olduğu durumlarda faydalı olabilir. Barsak darlık bölgesinden çekilerek proksimal ve distal sağlam ans uzunlamasına birbirine ağızlaştırılır.

Eğer elle işlem yapılıyorsa iki alternatif vardır. İlk olarak, eğer darlık çok ciddi değil ve barsak kabul edilebilir kalitedeyse, darlık bölgesi antimezenterik taraftan açılarak enterotomi boyunca elle aslında yan yana bir anastomoz yapılır. İkinci olarak, eğer darlık bölgesi çok sert ve barsak dikiş atmak için uygun değilse bu durumda proksimal ve distal sağlam barsak arasıda gerçek bir yan yana anastomoz yapılır. Bu durumda dar segment bypass’ lı yer arasında kalır. Benzer şekilde eğer stapler kullanılıyorsa dar segment yerinde bırakılarak proksimal ve distal normal barsak arasında yan yana anastomoz yapılır. Bu tip strikturoplasti de endişe bypass yapılmış segmentle ilgilidir. Her ne kadar segment kısaysa da aşırı bakteriyel çoğalma ve malinite gibi muhtemel komplikasyonlar endişe yaratır.

Birbirine çok yakın iki darlığı olan hastalarda barsak antimezenterik taraftan açılarak her iki darlık kesilir. Oluşan uzun enterotomi transvers planda kapatılır (Şek.3).

Proksimal barsakta kısa darlığa bağlı aşırı bir genişleme varsa proksimal ve distal barsak arasındaki bu çap uyuşmazlığı sıklıkla Heineke-Mikulicz strikturoplasti yapılmasını engeller. Bu gibi durumlarda Moskel-Walske- Neumayer tip strikturoplasti uygulanır (Şek.4). Bu strikturoplasti aslında darlık bölgesini kapamak için uygulanan Y-V ilerletme  flebidir. Darlık bölgesi antimezenterik yüzden Y şeklinde açılır ki Y kısmı darlığın proksimalindeki genişlemiş barsak tarafındadır. Darlık bölgesi birbirinden uzaklaştırılır, proksimal barsağın antimezenterik tarafı darlık bölgesine yaklaştırılarak transvers planda kapatılır. Böylece kapanan yerin bir tarafını sağlam barsak oluştururken diğer tarafını darlık bölgesinin iki kenarları oluşturur.

Michelassi 20 cm den uzun veya birbirine yakın çok sayıdaki darlıklar gibi çok zor tip darlıklar için eşsiz bir teknik geliştirmiştir. İşte bu tarz nadir hastalarda uzun segment tutulumundan dolayı geniş rezeksiyondan kaçınmak için yan yana izoperistaltik strikturoplasti yapılabilir (Şek. 5). Bu teknikte barsak dar segment ortasından transvers planda tamamen bölünür. Diğer strikturoplastiler aksine bölünen iki ansın rahat bir şekilde yan yana gelmesi için mezenter barsağın  uzun aksı boyuna diklemesine  bölünür. Her iki darlık bölgesi antimezenterik taraftan açılır ve barsağın antimezenterik yüzleri izoperistaltik olarak yaklaştırılır. Bu tekniğin avantajı bypass edilmiş barsak segmentinin olmamasıdır. Ancak bu tip strikturoplasti sınırlı sayıdaki hasta da uygulandığı için uzun dönem fonksiyonel sonuçlarıyla ilgili bilgiler sınırlıdır.

Bazı oterler kolonik strikturoplastiyi önerirler, ancak kolon besin emilimi için zorunlu olmadığı için ve izole kolonik darlıklarda malinite riskinden dolayı bu uygulama çok ilgi çekmemiştir. Ancak yine de bazı hastalarda aşırı kısa barsaktan dolayı sıvı ve elektrolit dengesi için kolonik mukozaya ihtiyaç olabilir. İşte bu gibi nadir durumlarda biyopsiyle displazi veya malinite ekarte edildikten sonra izole kolonik strikturoplasti uygulanabilir.

SONUÇLAR  

Strikturoplastiyle ilgili nerdeyse tüm seriler tek merkezli yayınlardır. Dietz ve çalışma arkadaşları 314 vakada Crohn hastalığındaki ince barsak darlığında strikturoplastinin güvenli ve uzun dönem etkili sonuçlarını yayınlamışlardır. Onlar 314 hasta da yapılan 1124 strikturoplastiyi değerlendirdiler. Tüm morbidite %18 ve septik komplikasyonlar %5 idi. Ortalama 7,5 yıllık takip de Crohn hastalığı %34 vakada tekrarladı. Nüks için tek anlamlı faktör strikturoplasti sırasındaki erken yaştı. Bu bilgilerin çoğu immunumudulatörler ve infliksimab gibi biyolojik ilaçların Crohn hastalığı tedavisinde rutin kullanımından önce toplanmıştır. Benzer sonuçlar Tearnhead ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir ki onlar 100 hasta da 479 strikturoplasti gerçekleştirmişlerdir.

Literatürde Tichansky ve arkadaşları tarafından yapılan ilginç bir metaanaliz mevcuttur. Bu grup, 15 makaledeki 506 hasta da, yapılan 1825 striktüroplastiyi analiz ettiler. Onlar, 10 cm altındaki darlıkların %90’ının strikturoplasti ile tedavi edildiğini buldular. %85 hasta Heineke-Mikulicz, %13 hasta da Finney strikturoplasti kullanılmıştı. Yüzde kırkdört hasta da eş zamanlı olarak barsak rezeksiyonu yapılmıştı.

Literatürün tümü tıkayıcı ince barsak Crohn hastalığında strikturoplastinin güvenilir ve etkili olduğunu desteklemektedir. Nerdeyse tüm çalışmalar geleneksel rezeksiyon cerrahisiyle karşılaştırıldığında kabul edilebilir morbidite ve nüks oranları belirtmektedir. Çok az sayıda çalışma bu tekniğin kolonik darlıklarda da uygulanmasını önermektedir.

ÖZET

Striktüroplastinin temel rolü, tekrarlayan hastalık veya ilaç tedavisine dirençli ciddi yaygın hastalık da barsak uzunluğunu korumaktır. Amaç, uzun bypass’lı segment oluşturmadan barsak uzunluğunu korumaktır. Strikturoplastinin güvenliği soru işareti doğuruyorsa veya uzun bypas’lı segment oluşturulacaksa, çok sayıda strikturoplastiden oluşabilecek kaçak gibi komplikasyonlar veya bypas’lı segmentten dolayı oluşacak bakteriyel aşırı çoğalım ve barsak disfonksiyonu gibi komplikasyonlardan dolayı cerrah rezeksiyonu tercih etmelidir. Strikturoplasti uygun şekilde yapıldığı zaman karmaşık Crohn hastalığı için önemli ve faydalı bir ameliyattır.

CROHN HASTALIĞINDA LAPAROSKOPİ

Adım 1: Cerrahi Anatomi

            ♦ Özellik yok

Adım 2: Ameliyat Öncesi Değerlendirme

Crohn hastalığı için en sık yapılan laparoskopik rezeksiyon tartışmasız ileoçekal rezeksiyondur. Ameliyatın aşamaları ve yönetimi hastalığın şekline ve ameliyat bulgularına göre değişir. Aşağıda tarif edilen iki önemli istisna dışında tipik olarak medialden  laterale yaklaşım uygulanır.

▲ Kalınlaşmış mezenter. Eğer mezenter çok kalınlaşmış ve laparoskopik olarak maniple edilmesi zorsa ileokolik pediküli disseke etmeye çalışırken aşırı kanama olabilir. Bu durumda tam bir mobilizasyon sağlanarak vasküler pedikül akstrakorporial olarak güvenle kontrol edilir.

▲ Mezenterik Flegmon/ Abse. Eğer mezenter geniş bir abse veya flegmonla kaplanmışsa bu durumda lateralden mediale yaklaşım uygundur.

 

Adım 3: Ameliyat Aşamaları

  1. Rutin İleoçekal Rezeksiyon

Hastanın pozisyonu: Bacaklar ameliyat masasına paralel, kollar yanda bitişik şekilde pozisyon verilir ( Şekil 26-1AB).

Ana monitör hastanın sağ tarafında durur ( Şekil 26–2).

Göbek portu açık Hasson tekniğiyle yerleştirilir ve bu trokardan da 10-mm. 30- derece kamera yerleştirilir.

İlave Portlar: Sağ spina iliaka anterior superiorun iki parmak medial ve 3 parmak yukarısından 5-mm’lik bir port yerleştirilir. Sol üst kadrandan ikinci bir 5-mm’lik port girilir.Abdominal eksplorasyon yapılır. Treitz ligamanından çekuma kadar ince barsaklar gözden geçirilir ve mevcut herhangi bir darlık veya fistül kaydedilir ( Şekil 26–3 ).

Eğer mezenter hastalıksız ve laparoskopik olarak maniple edilebilecekse sol alt kadrandan ilave bir 12-mm port girilir.Portları yerleştirirken tümünün epigastrik damarların lateralinde olmasına dikkat edilir.

Bu aşamada asistan sol tarafa geçerek sağ alt kadrandaki port yoluyla kamerayı yönetir. Cerrah ise hastanın sol tarafına yerleştirilen iki porttan çalışır ( Şekil 26–4 ).

Masa hafif Trandelenburg pozisyonuna getirilir ve sol tarafa eğimlendirilir.

Omentum sefalik yöne çekilip mide üzerine atılır. İleokolik pediküli görebilmek için ince barsaklar hastanın soluna doğru itilir.

İleokolik pediküli germek için ezmez bir barsak klempi ile ileokolik mezenter tututlur ( Şekil 26–5 ).

Damarlara paralel olarak kesici koterle periton açılır ( Şekil 26–6 ).

Damarları retroperiton ve düodenumdan havalandırmak için künt disseksiyon uygulanır ve duodenum arkaya doğru disseke edilir ( Şekil 26–7 ).

Aşağıdan oluşturulan pencereden vasküler stapler veya bipolar damar mühürleyicilerle damarlar güvenle bölünür.

Mezenter altından karaciğer görünene kadar, çıkan kolon mezenteri ile retroperiton arasından künt disseksiyon yapılır ( Şekil 26-8).

Bursa omentalis açılır ve hepatik fleksura serbestleştirilir.

Terminal ileum, retroperitondan havalandırılır ve çıkan kolon serbestleştirilir.

Periumblikal bölgeye yapılan 3–4 cm genişliğindeki kesiden spesmen çıkarılır ( Şekil 26-9AB).

Bölüm 23’de anlatıldığı şekilde rezeksiyon ve anastomoz yapılır.

Orta hat kesi kapatılır.

Yeniden pnömoperitoneum oluşturulur ve sol alt kadrandaki port yeri 5-mm kamera yardımıyla kapatılır ( Şekil 26-10 ).

Adım 4: Ameliyat Sonrası Aşamalar

Özellik yok

Adım 5: Önemli ve Tehlikeli Noktalar

            ♦ Yoğun inflamatuar reaksiyon ve sıklıkla çok kısalmış mezenter Crohn hastalığında laparoskopik rezeksiyonu tehlikeli yapabilir. Bu prosedür sadece diğer nedenlerden dolayı laparoskopik kolon cerrahisinde ciddi deneyim kazanmış cerrahlar tarafından uygulanmalıdır.

Adım 1: Cerrahi Anatomi

♦ Kompleks hastalığa sahip bir Crohn hastasında ince barsak seri grafileriyle hastalığın genişliği ortaya konmalı ve sağlam ince barsak miktarı belirlenmelidir. Bunun yanında üst ve alt endoskopiler olası diğer tutulum yerlerinin değerlendirilmesine yardımcı olup ameliyat planında rehberlik yapabilirler.

Adım 2: Ameliyat Öncesi Değerlendirme

            ♦ Crohn hastalığının medikal ve cerrahi tedavisindeki ilerlemelerle beraber rezeksiyon en sık yapılan cerrahi prosedürdür. Ancak aşırı striktüri olan, kısa barsak riski olan veya halen kısa barsak sendromu bulunan az bir hasta grubunda striktüroplasti gerekebilir. Burada, striktürün kısa segment veya uzun segmenti tutmasına bağlı olarak iki teknik tariflenmiştir. Bu tekniklerde anastomoz kaçağı ve komplikasyon oranları düşüktür.

Adım 3: Ameliyat Aşamaları  

  1. Heineke-Mikulicz ( Kısa < 8 cm )

♦ Bir strateji geliştirmek için tüm ince barsak gözden geçirilir. Tıbbi kayıtlar için sağlam ince barsak ve striktüre gitmiş ince barsak uzunlukları kayıt altına alınır. Eğer striktüroplastinin gerekliliği konusunda bir tereddüt varsa barsak lümen genişliğinin 2 cm olması gerekmektedir ki, bu Foley kateterin 6 cc ile şişirilerek ( 2 cm ) darlığın olduğu bölgeden geçirilmesiyle test edilebilir.

♦ Çevre yayılımı önlemek için striktüroplasti yapılacak yerin aşağı ve yukarısından Satinsky klemplerle barsak izole edilir. Elektrokoterin kesici kısmı kullanılarak submukozal seviyeye kadar seromusküler tabaka kesilir. Sağlıklı barsağa ulaşmak için striktür alanının 3 cm proksimal ve distaline kadar bu vişlem yapılır ( Şekil 25–1 ).

♦ Striktüre olmayan barsak kısmından enterotomi yapılarak açılı bir forsepsle enterotomi genişletilir.

♦ Bu aşamada darlık olan kısmın ön duvarından submukoza ve mukoza kesilir.

♦ Oluşturulan defektin her iki yanağının orta noktasından olmak üzere 3–0 polyglactin 910 ile dikişler geçilip klempler yardımıyla yanaklar ayrılır ( Şekil 25-2 ).

♦ Bu aşamada mukozadan biyopsi alınır.

♦ Laterale doğru çekilen yara kenarları ile uzunlamasına olan defekt, transvers plana çevrilir ( Şekil 25–3 ).

♦ Tek kat üzerinden, 3–0 dikişlerle 2 mm aralıklarla ekstramukozal tek tek dikişlerle onarılır ( Şekil 25-4 ).

  1. Finney ( Uzun )

♦ Kısa striktüroplastide tarif edilen şekilde fakat anterolateralde olmak üzere enterotomi yapılır ( Şekil 25-5 ).

♦ Açılan segment yarısından kendi üzerine katlanır.

♦ Çok sıkı darlık olan segmentle, kısmen normal genişlikteki segment karşılıklı hizalanır.

♦ Devamlı 2–0 Vikril dikişle defektin medial kenarları birleştirilir. Dikişler barsak köşelerinin tüm tabakaları boyunca uygulanır ( Şekil 25–6 ).

♦ Olası karşılıklı gelmeyen mukozaları daha da yaklaştırmak için tek tek 3-0 Vikril dikişlerle bu tabaka daha da güçlendirilir ( Şekil 25-7 ).

♦ Bu aşamadan sonra ön duvar tek tek 2-0 Vikril dikişlerle seromusküler tabakalarda geçilerek tek kat üzerinden yaklaştırılır.

Adım 4: Ameliyat Sonrası Aşamalar

♦ Özellik yok

Adım 5: Önemli ve Tehlikeli Noktalar

♦ Eğer perforasyon, fistül veya o bölgede iskemi mevcutsa striktüroplasti yapılmamalıdır. Ayrıca bu işlemin diğer bir striktüroplasti veya rezeksiyon bölgesinin çok yakınına da yapılması önerilmez.

GİRİŞ

Fekal inkontinans ( FI ) pek çok şeyden insanı alıkoyan ve ciddi psikososyal yönü de olan bir hastalıktır. FI, istemsiz bir şekilde sıvı, katı veya gaz kaçırma şeklinde tanımlanır. Bu hastalığın,  hastaların sosyal yaşamı üzerine çok ciddi etkileri vardır. Kişinin işe gelmeme, depresyon ve nihayet sosyal izolasyonuna neden olabilir. Utangaçlık veya hastalığın sosyal bir kusurmuş gibi algılanması sonucu tüm hastalar rapor edilemediğinden FI’sın gerçek prevelansı ve insidansını tespit etmek mümkün değildir. Amerika’da genel populasyonda FI önemli bir yer tutar ve prevelansı %2–18 arasında tahmin edilmektedir. Yaşlı populasyonda raporlara göre prevelans % 60’lara çıkmaktadır. Amerika’da populasyon yaşlı olduğu için FI giderek artan bir sağlık sorunu olarak ortaya çıkmaktadır.

ETİYOLOJİ   

Fekal inkontinansın nedenlerini ve tedavisini kavrayabilmek için pelvik taban anatomisinin temellerini bilmek gerekir. Sifinkter fonksiyonları, rektal his, yeterli kapasite ve genişleme, kolonik geçiş zamanı, gaitanın kıvamı, bilinç durumu, nörolojik fonksiyonlar gibi pek çok faktör kontinansı etkiler. Sifinkter mekanizmalarını; internal anal sifinkter ( IAS ), eksternal anal sifinkter ( EAS ) ve puborektal kası ( PR ) oluşturur. IAS istemsiz bir kas olup rektumun düz kaslarının devamından oluşur. Anal kanalın istirahat basıncının % 80’ nini oluşturur ve otonom sinir sisteminin parasempatik ve sempatik lifleriyle inerve olur. Rektoanal inhibitör refleks ( RAIR ) rektal distansiyona bağlı olarak IAS’in gevşemesi olarak tanımlanır. EAS istemli bir kas olup kontinansın sağlanmasında sıkma basıncından sorumludur. Pudendal sinir ( S2, S3 ve S4 ) tarafından inerve edilir. U-şekilli PR kas rektumu sarar ve bu kas da pudendal sinir tarafından inerve edilir. Defekasyon sırasında genişleyen rektal açının sürdürülmesinden sorumludur.

DEĞERLENDİRME

Hikâye ve Fizik Muayene

Fekal inkontinansın değerlendirilmesinde ilk aşama, hastanın semptomları ve hayat kalitesi üzerine yoğunlaşmadır. Sızıntı, kötü hijyen ve FI arasındaki ayırım hastanın hikayesinin komple değerlendirilmesiyle kolaylıkla yapılabilir. Gaitanın kıvamı, agreve edici faktörler ve diyet hastanın şikâyetlerinde işe yarar belirleyicilerdir. FISI ( Fekal İnkontinans Şiddet İndeksi ), Wexner veya Clevelent Klinik skorlama sistemleri gibi geçerli inkontinans skorlama sistemlerinden biri kullanılarak FI’ın ciddiyeti kolaylıkla belirlenebilir. Bu skorlamalar hastanın inkontinansının objektif olarak değerlendirilmesini sağlar. Geçerli hayat kalitesi sorgulamaları da ayrıca objektif değerlendirmede kullanılabilir; bunlardan en sık kullanılan iki tanesi FIOL ( Fekal inkontinas hayat kalitesi sorgulaması ) ve SF-36 dır. Bu sorgulamalardan hiçbiri mükemmel ve tüm dünyada kabul görmüş değildir ancak, aynı klinisyen tarafından devamlı kullanılırlarsa FI’ın değerlendirilmesinde faydalı olabilirler.

Hastanın daha önce geçirilmiş anorektal cerrahi, travma, obstetrik yaralanma ( episotomi, vajinal yırtık ) gibi cerrahi hikayesi veya diabet, inflamatuar barsak hastalığı, demans ve nörolojik kondisyonu gibi medikal durumu FI’a katkı eden faktörlerin değerlendirilmesinde faydalı olabilir.

Fekal inkontinansın değerlendirilmesinde komplet anorektal muayene şarttır. Değerlendirmeye perianal ciltten başlanır, burada eritem, ıslaklık, fekal bulaş, eskiye ait sıkarlar, kloaka varlığı, anal deformite ( anahtar deliği deformitesi, Whitehead deformitesi, anal darlık ), fistül veya herhangi bir kitlenin olup olmadığına bakılır. Daha sonra parmakla rektal muayene yapılır ki bu aşamada anal sifinkter defekti, anal kanalda striktür, anal/rektal kitle, anal sifinkterin istirahat ve sıkma basıncı, rektal prosidensia, rektosel veya mukozal prolapsus olup olmadığı gibi pek çok faktör değerlendirilir.

Fizyolojik Testler, Görüntüleme ve Endoskopi

Anorektal fizyolojik testler, FI’ın değerlendirilmesinde algoritmada sık kullanılan tamamlayıcı testlerdir ve tedavinin belirlenmesinde yardımcıdırlar. Anorektal manometri, anal sifinkterin istirahat ve sıkma basıncı hakkında bilgi vererek sifinkter fonksiyon bozukluğunun anatomik mi yoksa non-anatomik mi olduğunun saptanmasına yardımcı olur. Pudendal sinirin terminal motor latensi çalışması  pudendal nöropatiyi değerlendirir fakat bunun tanısal değeri, tedavinin gidişatı hakkında verdiği bilgiden muhtemelen daha azdır.

Fekal inkontinasın değerlendirilmesinde en faydalı görüntüleme çalışması endoanal ultrasonografidir. Güvenilirliği, mükerrer şekilde literatürde vurgulanmıştır. Anal sifinkter defektinin gösterilmesinde kayda değer bilgiler verir ve daha önce vajinal doğum yapmış FI’lı tüm kadınların değerlendirilmesinde kullanılmalıdır. Anal sifinkterin değerlendirilmesinde endoanal koil kulanılarak yapılan magnetik rezonans görüntüleme tekniği literatürde yeni raporlar olarak görülmektedir ancak hiçbir çalışmada endoanal ultrasonografiye belirgin üstünlüğü gösterilememiştir. Defekografi ve fleksibıl endoskopi ( sigmoideskopi veya kolonoskopi ) gibi tetkikler malinite şüphesi olan veya hikâyesinde obstruktif defakasyon problemleri olan hastalar gibi bazı seçilmiş hasta gruplarında kullanılabilir.

TEDAVİ       

Cerrahi Dışı Tedavi

Diyette Manuplasyon ve Farmakoloji

Hafif FI’ın tedavisinde ilk aşama diyette değişiklik yaparak konservatif yaklaşmaktır. Hasta günlük diyetindeki lif miktarını 30 g’a kadar çıkması konusunda bilgilendirilir. Bu genelde lifli destekleyicilerle iyi bir şekilde başarılır. Fekal inkontinasın semptomlarını artırdığı gösterilmiş bazı spesifik besinlerden kaçınılır ki; bu sakıncalı gıdaların en sıkları kafein, çikolata, turunçgillere ait içecekler, baharatlı yiyecekler ve biradır. Herhangi bir alerji belirlendiğinde veya gluten veya laktoz intoleransı ya da başka bir malabsorpsiyon hastalığı varsa dikkatle değerlendirilmeli ve uygun şekilde tedavi edilmelidir. Bazı hastalar düzenli olarak lisanslı diyetisyen veya beslenme uzmanına konsülte edilirse fayda görebilirler.

Fekal inkontinansın farmokolojik tedavisinde başlıca dayanak noktası opiat deriveleridir. Bunlar antidiyareik ilaçlar olup oral olarak alınabilen kodein, loperamide, difenoksilat HCL ve opium eriyiğidirler. Bunların hepsi opiat reseptörleri yoluyla etki gösterirler ve peristaltizimde azalma, kolonik transit zamanında artış ve su emiliminde artışa neden olurlar. Bazı çalışmalarda loperamid’in ayrıca anal basıncı da artırdığı gösterilmiştir. Antikolinerjikler  kolonik transitte yavaşlamaya yardımcı olurlar.

Serum veya su ile hazırlanmış lavman rektumu boşaltarak kontinansın sağlanmasına yardım edebilir. Polietilen glikol veya laktuloz, kabızlığı ve fekal impaktları tedavi ederek overflow inkontinasını önlerler.

Biofeedback    

Fekal inkontinansın biyofidbekle tedavisi literatürde çok geniş olarak bildirilmiştir. İlk çalışmalarda genel etkinlik oranı % 50-%90 arasında gözlenmişse de bu çalışmaların çoğunda kontrol grubu yoktu. Conhrane değerlendirilmesinde karşılaştırma için kayda değer çalışmaların yetersiz olduğu görüldü ( sadece beş ) ve az sayıdaki çalışmanın sonucunda da bu çalışmaların metodolojik ve istatistiksel analizlerindeki zayıflıklardan dolayı FI tedavisinde biyofidbekle ilgili yeterli analiz yapılamamıştır. Norton ve çalışma arkadaşları dört tedavi grubunu karşılaştırdıkları prospektif randomize bir çalışma yürütmüşlerdir. Gruplar arasında herhangi bir fark yoktu. Üstelik, gruplar obstetrik travma bulgularına göre ayrıldıklarında ( örn. IAS veya EAS defekti ) bu durum da gidişatla ilgili bulunmadı. Biri Mahony ve arkadaşları tarafından yapılan diğer çalışmalarda obstetrik yaralanmalara bağlı FI’da  biyofidbek tedavisinin başarısı değerlendirilmiştir. Bu çalışmada kadınların % 96’sında ultrasonografik olarak EAS hasarı bulguları vardı ve biyofidbek tedavisi ile yaşam kalitesinde artış olduğu gibi inkontinansta da düzelme vardı. Ancak, birkaç çalışmada tek başına eğitimin bile FI ve yaşam kalitesinde iyileşmeye yeterli olabileceği ve belki de biyofidbekin sadece tedavi edici kişiyi, tedavisini uygulamasına son vermeye sevk edecek kadar iyi olduğu vurgulanmıştır. Biyofidbek tedavisinin uzun dönem faydasının muhtemelen zamanla azalmasıyla ilgili endişeler vardır. Her ne kadar bu konuyla ilgili bilgiler yetersizse de son zamanlardaki bir nonrandomize çalışmada tek başına biyofidbekle FI’ daki düzelmenin zamanla azalmadığı gösterilmiştir. Biyofidbek fekal inkontinans tedavisinde güvenli ve seçilmiş vakalarda efektif bir tedavi yöntemidir.

CERRAHİ PROSEDÜRLER  

Sfinkteroplasti

Ameliyat öncesi değerlendirmede sifinkter defekti gösterilen hastalarda cerrahi onarım tercih edilecek tedavidir. Ana endikasyonlar; obstetrik yaralanma, travma ve anorektal cerrahiye bağlı iyatrojenik olarak oluşturulan yaralanmalardır. Bizim önerdiğimiz sifinkter onarım yönteminde ( overlapping sifinkteroplasti); preoperatif tam bir barsak temizliği yapılır, tek doz profilaktik antibiyotik uygulanır ve foley kateter takılır. Ameliyat, bölgesel veya genel anestezi altında ve prone jackknife pozisyonunda yapılır. İnsizyon boyunca % 0,5’lik lidokain ve epinefrinin ( 1:200,000 ) seyreltilmiş solüsyonu hemostaza yardım etsin diye subkütan enjekte edilir. “ Gülme” insizyonu perineye yapılarak dışarı ve yukarı doğru genişletilir. Deri ve anodermal flep yukarı ve aşağı yönde hazırlanıp çekilerek yeterli görüş alanı sağlanır. Rektovajinal septum, puborektal kası palpe edilene kadar ayrılır. EAS’in uçları gerilim yaratmayacak şekilde 2-cm üst-üste getirilinceye kadar serbestleştirilir. IAS ortaya konur, serbestleştirilir ve vertikal planda 2–3 tane absorbabıl tek tek sütürlerle onarılır. Daha sonra tek tek absorbabıl sütürlerle PR kası orta hatta yaklaştırılarak anterior lavatorplasti yapılır. Rektum ve vajina arasına kas tabakaları yerleştirilerek perineal cisim yeniden oluşturulur. Bu uygulama özellikle sifinkter yaralanmasıyla beraber rektovajinal fistülin olduğu durumlarda yararlıdır. Daha sonra overlaping sifinkteroplasti gerçekleştirilir. EAS’in üst üste bindirilmesi EAS’in sıkarlı uçlarını kullanarak absorbabıl matris sütürlerle vest over plant görünümünde oluşturulur. Eğer kasın uçları birbirinden çok uzaktan kesilirse absorbabıl matris sütürlerle basit yaklaştırma işlemi yapılır. Olası hematom ve takip eden enfeksiyondan korunmak için dikkatli bir şekilde hemostaz yapılır. Yara kenarlarındaki gerilime göre, cilt horizontal veya vertikal planda kapatılır. Vertikal kapamada absorbabıl matris sütürler kullanılır ve drenaj olması için insizyonun orta kısmı açık bırakılır. Dren kullanılmaz ( Res. 1 ).

Hastalar genellikle ağrı kontrolü için bir gece yatırılır ve 24–48 saat sonra sıkı barsak rejimi, gaita yumuşatıcı, lifli destekleyiciler ve ılık banyo önerilerek eve gönderilir. Beş- yedi gün boyunca oturma yasaklanır. Sık olmamakla beraber kanama, idrar retansiyonu ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar görülebilir.

Her ne kadar en çok overlaping tekniği kullanılsa da, literatürde overlaping tekniğinin basit yaklaştırmaya karşı açık bir yararı belirtilmemiştir. Kısa dönem takiplerde sifinkteroplastiden sonra kontinans mükemmeldir. Çoğu çalışmada 12 ay boyunca fonksiyonel gidişattaki düzelme yaklaşık % 80 olarak görülmüştür. Son zamanda eldeki bilgilerin giderek artmasıyla prosedürün başarısının zamanla azaldığı görülmüştür. Hastaların sadece yarısının 3–5 yıllık takip boyunca prosedürden memnun olduğu görülmektedir.

Postoperatif dönemde ameliyattan fayda görmeyen veya tekrarlayan şikayetleri olan hastalarda endoanal ultrason kullanılabilir. Eğer onarım bozulmuşsa hastaya tekrar sifinkteroplasti uygulanabilir, aksi halde biyofidbek veya sakral sinir stimulasyonu gibi yöntemler alternatif olarak düşünülebilir.

Kas Transferi Prosedürleri

Grasilis transpozisyonu ilk olarak Pickrell tarafından 1952 de ortaya konulmuştur. Bu uygulamanın realitesi “canlı Thiersch” prosedürüydü ve hastalar kalçalarını abduksiyon ve adduksiyona getirerek anal kanallarını açıp kapıyorlardı. 1986 yılında karın duvarı içine stimulator yerleştirilerek bu ameliyat uyarılmış “dinamik” grasiloplastiye modifiye edildi. Bu prosedürde grasilis kası kalçadan ayrılır ve distal ucu kullanılarak anus çevrelenerek yeni bir sfinkter oluşturulur. Stimülatör, kronik kasılma yoluyla tip II ( hızlı reaksiyon veren kas lifleri) lifleri’ni tip I ( yavaş reaksiyon veren kas lifleri) liflere dönüştürür ki bunlar yorgunluğa en dayanıklı liflerdir. Hayat kalitesi ve kontinanstaki düzelme dikkate alındığında dinamik garasiloplasti hastaların yaklaşık % 60’ında uzun dönem başarısı sağlamaktadır. Bu ameliyatın morbiditesi ciddidir, en sık karşılaşılan komplikasyon enfeksiyondur ki bu da işlemin yetersizliğine neden olur. Bazı çalışmalara göre işlemin komplikasyonu % 74’e kadar çıkmaktadır. Bu prosedür halen Avrupa ve Kanada’da kullanılıyor olsa da artık Amerika’da kullanılmamaktadır.                

Gluteus Maksimus Transferi

Çoğu hastaya anal sfinkterini kasması söylendiğinde gluteusunu kasar. Bu durum bazı cerrahları gluteus kasını koksisten kesip uzunlamasına iki parçaya ayırmaya itmiştir. Daha sonra anal kanal etrafında subkütan tünel oluşturulur, gluteus dilimleri bu boşluk içinden her bir taraftan anal kanalın ön ve arkasından geçirilerek her bir dilim karşı tarafa dikilir, yani esasen anal kanal gluteus kas dilimleriyle sarılır. Kesi yeri antibiyotikli serumla yıkanıp kapatılır. Bu ameliyat koruyucu kolostomiyle beraber yapılabilir. Devesa ve arkadaşları total inkontinansı olan 20 hastanın % 67’sinde kontinansta düzelme görmüşlerdir ( Res. 2 ).

Yeni Uygulamalar

Sakral Sinir Stimülasyonu

Başlangıçta üriner inkontinans için kullanılan sakral sinir stimülasyonu (SNS) 1995’den beri FI tedavisinde de kullanılmakta olup daha fazla bilgi elde edilmeye başlanınca popularitesi de artmaktadır. SNS, fekal incontinans tedavisinde gerek normal gerekse minimal anal sifinkter hasarlı hastalarda veya cerrahi tedavi ile başarılı olunamayan durumlarda kullanılır. Etki mekanizması(ları) tam bilinmemekle beraber değişik hipotezler vardır : (1) stimülasyonla kas kontraksiyonuna neden olan efferent motor nöron yoluyla etkili olur , (2) sakral sinirler yoluyla rektal duyarlılık ve kontraktiliteyi düzenleyerek etkili olur. Prosedür üç aşamada yapılır. İlk aşama sakral sinir kökünün identifikasyonudur ki bu anal sfinkter ve pelvik taban adelelerinin kasılmasında en iyi yoldur ( S2-S4 ). Bu işlem ameliyathanede, genel anestezi altında yapılır. İkinci aşama bir provadır ve 1–2 hafta boyunca geçici stimülatör kullanılır. Eğer hastanın FI’la ilgili semptomlarında bir düzelme olursa üçüncü aşamada, kalıcı elektrot ve jeneratör karın duvarı veya kalçaya implante edilir ( Res. 3 ).

SNS sonuçları cesaret vericidir. İlk klinik çalışmaların sonuçlarında orta derece sayılı vaka çalışmalarında başarı oranı % 80 olarak bildirilmiştir. Çok yakın bir geçmişte bu sonuçlar çok merkezli bir çalışma tarafından da konfirme edilmiştir. Her ne kadar uzun dönem sonuçları henüz yoksa da bu düşük morbiditeli prosedürün sonuçları cesaret vericidir. En sık görülen komplikasyon elektrotların yerinden oynaması ve enfeksiyondur.

Yapay Barsak Sfinkteri     

Cerrahi, medikal ( veya ikisi ) tedaviden fayda görmeyen hastalar veya çok ciddi sfinkter yaralanmasına bağlı sfinkteroplastiden fayda göremeyecek hastalar yapay barsak sfinkteri ( ABS ) için iyi bir aday olabilirler. Action Neosphincter ( American Medical System, Minnetonka, MN ) komple implante edilebilen bir cihazdır. ABS üç parçadan oluşur: sıvı dolu tıkayıcı perineal manşet, kontrol pompası ve basınç düzenleyici balon. Bu üç parça bükülmeyle etkilenmeyen bir tüple bağlantılıdır.

ABS yarı otomatik olarak çalışır. Karın içindeki basınç ayarlı balondan basınç farkı tıkayıcı perianal manşete taşınır ve anal istirahat basıncı sürdürülür. Hasta defekasyonu başlatmak için kontrol pompasını 5–15 kez sıkar, bu işlem sıvının basınç ayarlı balona ulaşmasını sağlar ve anal kanalın açılması sağlanır. Anal kanal açıldıktan sonra 5-8 dakika içinde sıvı pasif transferle basınç ayarlı balondan manşete gider ve anal istirahat basıncını yeniden oluşturur.

ABS implante edilmeden önce tam mekanik barsak hazırlığı, preoperative cilt bakımı ( 2 kez povidon-iodin ile yıkama), tek doz perioperatif antibiyotik yapılmalı ve hasta dorsal litotomi pozisyonunda olmalıdır. Transvers perineal insizyon yapılır ve anal kanal çevresinde künt disseksiyonla bir tünel oluşturulur. Tıkayıcı manşetin boyu ölçü cihazı yardımıyla seçilirken ABS cihazı steril ameliyat masasında hazırlanır. Pfannenstiel insizyon yapılarak rektus kılıfı altında ekstraperitoneal bir cep hazırlanır. İlk önce perineal manşet yerleştirilir, ekstraperitoneal cebe ulaşıncaya kadar tünel oluşturulur ve basınç ayarlı balon buraya yerleştirilir. Abdominal insizyon kapatılır, kontrol pompası sıkrotum veya labia majore yerleştirilir. Tüm tüpler birleştirilir ve tüm cilt kesileri kapatılır. İşlemin sonunda yara iyileşmesinin tamamlanması için 8 haftalık bir süre için pompa deaktive edilir ve boşaltılır. Bu süre sonunda ABS’in aktive edilmesi için hasta yeniden bir günlüğüne yatırılır. Bu sırada cihazın nasıl kullanılacağının eğitimi de verilir ( Şek. 4 ).

112 hastalı çok merkezli kohort çalışmada ABS yerinde olan hastaların % 85’inin  başarılı bir gidişata sahip olduğu görüldü, ancak 51 hasta ( %45 ) ve 41 hasta ( % 37 ) da,  revizyon veya cihazı çıkarmak  için cerrahi müdahale gerekti. Yakın zamanda ( 2003) Minnosata Üniversitesi ABS ile ilgili deneyimlerin yayınladı. Hastalar iki gruba ayrıldı: 1989–1992 arasında ABS takılan hastalar ( n=10 ) ve 1995–2001 arasında ABS takılan hastalar ( n=37 ). İkinci grupta başarı oranı % 49’du ve bu hastalardan ABS yerinde olanlar için başarı oranı % 100 idi. Bu gruptaki revizyon ve enfeksiyon oranları sırasıyla % 37 ve % 34 idi. ABS implantasyonundan sonra en sık görülen komplikasyon enfeksiyon olup bu durum sıklıkla revizyon veya aleti çıkarmaya neden olur.

Secca

Medikal tedavinin yetersiz kaldığı ve cerrahi tedavi uygun olmayan fekal inkontinanslı hastalar bu minimal invaziv yaklaşıma yönlendirilirler. Secca işlemi, anal sfinkterlere çepeçevre ısı kontrollü radyofrekans ( RF ) enerji gönderir. Bu işlem outpatient olarak hastanın bilinci yerinde olacak şekilde sedasyon ve pudendal sinir bloğu ile yapılabilir. Hasta sol lateral dekubitis, prone jackknife veya litotomi pozisyonunda yatırılabilir. Daha sonra Secca cihazı anal kanal içine yerleştirilir ve dentat çizginin hemen distalinden anal kanalın proksimalinin 1 cm üzerine kadar 4 kadran boyunca RF enerji salınır. Secca prosedürüyle ilgili veriler sınırlıdır. Takahashi ve diğerleri 10 hasta da başlangıç pilot çalışmalarını yayınladılar ve Cleveland Klinik Florida Fecal Inkontinans skorunda ilerleme gördüler. Bu sonuçlar iki yıllık takiplerde de devam etmekteydi. Secca ve plasobeyi karşılaştıran çok merkezli çift-kör çalışma yakın bir zamanda sonuçlandı ancak sonuçlar henüz tam yayınlanmadı ( Şekil 5 ) .

Malone Anterograd Kontinent Enema  

Daha önce geçirmiş olduğu cerrahi onarımın başarısız olduğu konjenital anorektal anomalili hastalar ve nörolojik rahatsızlığı olan hastalar bu işlem için uygun hastalardır. Hastaya tam bir mekanik barsak temizliği yapılır. Sağ alt kadranda yapılan transvers bir insizyonla apendiks ortaya konur ve açık olduğu doğrulanır. Daha sonra apendiks tabanından kesilir ve 180 derece döndürülür. Çekumun antimezenterik tenyasından myotomi yapılır ve bu yapılan myotomi altından apendikoçekal anastomoz yapılıp tünel oluşturulur. Hemen göbeğin tabanından küçük bir insizyon yapılır ve apediks tabanı spatula gibi şekillendirilip aralıklı ince dikişlerle apendikoumblikal anastomoz yapılır. Pediatrik beslenme tüpü bir stent gibi 2-3 hafta tutulur, daha sonra yapılan kontrast çalışmada herhangi bir kaçak tespit edilmezse hasta kendi umblikal apendikostomisi yoluyla irrigasyon yaparak kolonunu temizlemesi ve FI’dan korunması yönünde eğitilir ( Şekil 6 ).

FI tedavisinde Malone anterograd kontinent enema ( MACE ) ile ilgili sonuçlar pediatrik literatürde kısa takipli vaka serileri şeklinde sınırlıdır. Bizim MACE serimizde  FI için 18 hastanın 5’ine MACE prosedürü uygulandı ve bu 5 hastanın 4 ‘ü ( %80 ) takiplerinde iyi bir gidişata sahiptiler.

Thiersch Prosedürü  

Tekrarlayan rektal prosidensiaya bağlı inkontinansta son başvurulacak yöntem olarak bu anal çevreleme işlemiyle rektal protrüzyon kalıcı bir şekilde geri itilebilir. Bu operasyon lokal anestezi ve hafif bir sedasyonla gerçekleştirilebilir. Anal kanal çevresinde 3 cm derinliğinde çepeçevre bir tünel oluşturulur ve derin EAS seviyesinde 1,5 cm genişliğinde nonabsorbabıl bir meş  ( 4-ply polypropylen gibi ) bu tünel içine yerleştirilir. Bu meş birbirine bağlanıp ve dikilerek yaklaşık 16 no Hegar dilatotör civarında bir anal açıklık bırakılır. Bu işlemin komplikasyonları enfeksiyon, fekal taşlaşma ve nadiren de meşin anorektal kanal içine erezyonudur.

Kolostomi  

Ciddi radyasyon hasarına bağlı gelişen FI ve kötü hayat kalitesi veya ABS’ yetersiz kaldığı veya kullanılamadığı perianal travmalı hastalarda fonksiyonel bir durum sağlamak için stoma belki de tek çözümdür. Ciddi mukos kaçaklardan korunmak için kolostomi mümkün olan en distal bölgeden yapılmalıdır.

ÖZET      

FI toplumun önemli bir kısmını etkileyen kötü bir durumdur. Populasyonun yaşının artmasıyla FI prevalansındaki artış ilişkili gibidir. Fekal inkontinansın tedavisinde uygun tedavi yaklaşımını belirlemedeki ana aşama etiyolojiyi ortaya koymak için yapılacak detaylı bir hikâyedir. Sfinkter defektlerini tedavi etmek için ilk tercih edilecek tedavi overlapping sfinkterotomidir. Ancak uzun dönem başarısının sorgulanabilir olması nedeniyle SNS gibi yeni ve daha az invaziv yöntemler popularite kazanmaktadır. Şu anda bu yeni uygulamalardan endikasyon için sıklıkla overlap kullanılmaktadır ve daha fazla bilgiye ulaşılınca klinisyenler uygun hastada uygun tedavi seçimi konusunda daha iyi olabileceklerdir.

Tablo 1: İnkontinans Etiyolojisi

Cerrahi sonrası

Anorektal cerrahi

Sfinkter koruyucu ameliyatlar

Obstetrik travması

Travma ( kazığa oturma )

Sfinkter hasarı

Prosidensia

İmperfore anus

Rdayasyon hasarı

Rektal kanser

Nörojenik

Travma

Spinal kord hasarı

Multiple Sikleroz

Yaşlanma

Demans

Diabet

Karışık etiyoloji

Fekal impakt

Kronik anorektal inflamasyon

Kolit/proktit

Laksatif kullanımı

Psikotik ilaçlar

Geniş prolape hemoroid

İdiopatik

İnce Barsağın Crohn Hastalığı

Giriş

Crohn hastalığı transmural inflamatuar bir hastalık olup, tüm gut boyunca yerleşebilmesine rağmen en sık distal ince barsağı etkiler. Nedeni tam olarak bilinmemektedir, kadınlarda erkeklere oranla biraz daha fazla görülür ve hayatın 4. dekatında görülme insidansı pik yapar. Yeni tanı konmuş Crohn hastalığında hastaların %40’ında,  ileokolik bölge tutulmuştur, %30 hastada olay sadece ince barsaktadır ve %30 hastada ise sadece kolon veya anorektal bölge tutulmuştur.

Crohn hastalığında cerrahi tedavi küratif değildir. Tedavide temel amaç; semptomların düzeltilmesi ve hastanın hayat kalitesinin artırılmasıdır. Günümüzde Crohn hastalığında en iyi tedavi yöntemi multidisipliner ekip çalışmasıyla mümkündür. Bu yüzden inflamatuar barsak hastalıkları ve bu grup içindeki Crohn hastalığını tedavi eden merkezlerde bu konuda tecrübeli kişilerden (örn; gastroenterolog, cerrah, radyolog, beslenme uzmanı) oluşan bir ekibe ihtiyaç vardır. Hem medikal hem de cerrahi tedaviler devamlı olarak gelişmekte olup, tedavi altındaki Crohn hastalığında bilgiler güncelleştirilmeli ve yeni ilaçlar, cerrahi ve invaziv radyolojik uygulamaların yapılabileceği bilinmelidir. Bu takım çalışması, özellikle Crohn hastalığı için faydalıdır, çünkü bu hastalık maalesef henüz tam anlaşılmış bir antite değildir ve yoğun çalışmalar hiç kesilmeden devam etmektedir. Bu bölüm her ne kadar ince barsağın Crohn hastalığının cerrahi tedavisine odaklanmışsa da cerrahın medikal tedaviyi de iyi bilmesi ve hastasına en güncel tedaviyi önermesi gerekmektedir.

MEDİKAL TEDAVİ

Çoğu Crohn hastasının hayatı boyunca gerek aile hekimi gerekse de gastroenterolog tarafından tıbbi yardım alması gerekecektir. Ciddi bir komplikasyon gelişmedikçe başlangıç tedavisi daima medikal olmalıdır. Medikal tedavide amaç akut alevlenmeyi remisyona sokmak veya hastayı remisyonda tutmaktır. Bu hastalıkta kullanılan ilaçların listesi Tablo1 de verilmiştir.

Tablo1. Crohn hastalığının medikal tedavisinde sık kullanılan ilaçlar

 

Hafif Aktif Hastalık              Remisyona sokma                 Remisyonun Devamı

5-ASA                                    Kortikosteroid                                   Azotioprin

Infliksimab                            6-Merkaptopürin

Metotreksat

Infliksimab

 

1998 Dünya Gastroenteroloji Kongresine göre Crohn hastalığı davranış karakterine göre üç farklı patern olarak sınıflandırılmıştır; striktür geliştiren, perfore olan ve inflamatuar gidişat gösteren. Striktürel tip Crohn hastalığı, ince barsak segmentlerinde fibrozis ve darlık geliştirerek kısmi veya tam ince barsak tıkanıklığına neden olur. Bu tarz hastalıkta tipik olarak periyodik inflamasyonlar ve bunların onarımı sonucu, ince barsak duvarında kalınlaşma ve nihayetinde barsak tıkanıklığı gelişir. İlaç tedavisi ile başlangıçta inflamasyon geriler ve tıkanıklık rahatlar. Ancak tekrarlayan ataklarla, sonuçta stenoz ve striktür gelişir ve artık medikal tedaviye de cevap vermez. Bu hastalar cerrahiye refere edilir. Diğer bir tip olan perfore edici varyantta ise hastalık karın içi apse ve fistüllerle karakterizedir. Bu tarz hastalık en iyi medikal ve cerrahi tedavinin kombinasyonundan fayda görür. Apseler, invaziv radyolojiyle boşaltılabileceği gibi, tüm fistüller de muhakkak cerrahi tedavi gerektirmez. Diğer bir tip olan inflamatuar hastalıkta striktür ve fistül yoktur. Bu hastalarda hastalık daha yaygın bir şekilde ince barsağı tutar. Bu tip hastalarda tedavi daha çok medikal yollarla sağlanır, ancak bazı direçli vakalarda cerrahi gerekebilir.

Aktif İnflamatuar Crohn Hastalığında Tedavi

Hafif hastalık genellikle anti-inflamatuar ilaçlar olan aminosalisilatlarla tedavi edilir. Bu ilaçlar 5-aminosalisilat(5-ASA) türevleridir. Bu grup ilaçlar her zaman etkili olamayabilirler.

Crohn hastalığının akut alevlenmesinde tedavinin amacı hastayı remisyona sokmaktır. Hastayı remisyona sokmak için halen altın standart, kortikosteroid tedavisidir. Hastaların %70 kadarı bir hafta içinde bu tedaviye cevap verir. Bir kere remisyona ulaşılınca bundan sonraki hedef remisyonun devamıdır. Bu amaçla kortikosteroidler pek tercih edilmez, çünkü bu ilaçların uzun süre kullanımının iyi bilinen komplikasyonları mevcuttur. Sentetik bir glukokortikoid olan Budesonid‘nin sistemik emilimi az olduğundan, hastayı remisyona sokmak için sıklıkla kullanılan bir kortikosteroiddir. Her ne kadar bu ilacın sistemik emilimi azaltılmış olsa da ve bu yüzden ciddi yan etki insidansı daha az olsa da hala adrenali baskılamaya neden olabilir. Bu yüzden cerrahi uygulanacak hastalarda hastanın dikkatli bir şekilde kortikosteroid tedavisi alıp almadığı sorgulanmalı ve uzun süreli adrenal baskılama mevcutsa perioperative steroid replasmanı uygulanmalıdır.

Infliksimab direk olarak, inflamatuar reaksiyonların gelişiminde önemli rol oynayan bir sitokin olan tumor nekroz faktör alfa (TNF-α ) karşıtı bir monoklonal antibadidir. 1998 yılında keşfedilmiş ve Crohn hastalığının tedavisinde bir devrim yaratmıştır. Bu ilaç konvansiyonel tedaviye dirençli orta ve şiddetli aktif Crohn hastalarının tedavisinde kullanılır. Tek doz infüzyon ile hastaların %70 e kadarı 1–2 hafta içinde başlangıç tedavisine cevap verir. Pahalı bir ilaçtır ve tuberküloz, listeriozis, aspergillozis gibi opportonistik enfeksiyonlara zemin hazırlayabilir. Üstelik infliximab’a karşı antikor gelişebilir ve buna bağlı olarak da hastaların %3-17’sinde infüzyon reaksiyonu gelişir.  Bu yüzden infliksimab ile immunsupressörlerin beraber kullanımı önerilir.

Natalizumab, inflamasyonlu dokuya lokosit göçü ve yapışmasını engelleyen α4 integrin’e karşı insan monoklonal antikorudur. Başlangıçta bu ilaçla tedavi ile Crohn hastalarının klinik remisyona girdiği ve hayat kalitesinin artığına inanılıyordu. Ancak en son prospektif kontrollü çift kör çalışmada, natalizumab ile başlangıç tedavisiyle, hastalığın cevabı ve remisyon hızında ancak çok küçük ve anlamsız bir artış görülmüştür. Bu cevap veren hastalarda da, eğer natalizumab 4 hafta aralıklarla tekrarlanmışsa tedaviye cevap ve remisyon anlamlı şekilde artmıştı. Halen, bu ilacın faydalarının ortaya konmasına ve progresif multifokal lökoensefolopati gibi ciddi yan etkilerine karşı bir ağırlık kazanmasına ihtiyaç vardır.

Başarılı bir akut alevlenmenin tedavisinden sonra medikal tedavinin amacı remisyonu sürdürmektir. Her ne kadar kortikosteroidler uzun süreli remisyon sağlasa da bu ilaçların uzun süre sistemik kullanımının ciddi yan etkileri kullanımlarını da problemli hale getirmektedir. Remisyonu sürdürmek için steroid dışında en sık kullanılan  iki ilaç azotioprine( AZA ) ve 6-merkaptopürin( 6-MP )’ dir. Bu immunosupresisf ajanlar DNA sentezini inhibe ederek sitotoksik T-hücreleri ve doğal öldürücü hücre fonksiyonlarını baskılarlar. Her iki ilaç da hastalığı remisyona sokma ve remisyonun idamesinde etkilidirler, ancak 3–6 ay gibi bir sürede etkili olduklarından, genellikle sadece remisyonun devamı için kullanılırlar. Bu yüzden tedaviye, hastalık diğer ilaçlarla remisyona sokulunca başlanmalıdır. Bu ilaçların da kemik iliği süpresyonu, hepatotoksisite, pankreatit gibi ciddi yan etkileri mevcut olup, hastalar çok yakından takip edilmelidir. Özellikle tedavinin başlangıcında haftalık kan sayımlarıyla hasta takip edilmelidir. Metotreksat (MTX)  Crohn hastalığının tedavisinde kullanılan ikinci kuşak bir immünosupressördür. AZA ve 6-MP benzeri olarak yavaş etkilidir ve etkisi için 1–3 ay süre gerekir. MTX kullanırken en büyük endişe hepatotoksisitedir. Kronik alkol kullananlar, şişmanlık, hiperglisemi, kronik viral hepatit varlığında bu risk daha da artar.

Infliksimab hızlı etkili olduğundan remisyonun devamında olduğu gibi başlangıç tedavisinde de kullanılabilir. Haftalık aralıklarla kullanıldığında, hastaların %53 kadarı remisyonda kalır. Bu ilacın etki süresi yaklaşık 8–12 haftadır.

Aktif Perfore Crohn Hastalığının Tedavisi

Bu tarz hastalık karın içi apse ve fistüllerle kendini gösterir. Apse geliştiğinde tedavinin ilk amacı sepsisi kontrol etmektir. Bu amaçla hastaya antibiyotik başlanır ve apse odağı görüntü eşliğinde perkütan yolla veya ( nadiren ) cerrahi olarak drene edilir. Sepsis tedavi edildikten sonra hasta tekrar değerlendirilerek hastanın klinik durumu ve beslenme durumuna göre tedavi planlanır. Medikal tedaviden sonra büyük oranda inflamasyon baskılanır ve başarılı bir cerrahi girişim yapılabilir.

Crohn hastalığın fistül tedavisi zordur. Bunun temel nedeni fistülün genellikle akut bir inflamasyonun göstergesi olmasıdır. Fistülün tipi ve yerleşim yerine göre yaklaşım değişir. Bu hastalarda genelde üç tip fistül gelişir: enterokütanöz, enteroenteral ve enterovezikal.

Enterokütanöz fistül crohn hastalarının yaklaşık % 4’ünde gelişir. Ya direk olarak sinus traktının hastalıklı barsaktan karın duvarına ilerlemesiyle veya gelişmiş bir intraabdominal apsenin drenajından sonra apse kavitesinden cilde doğru gelişir. Enterokütanöz fistül, cerrahi için mutlak bir endikasyon değildir. Hastanın klinik durumu ve fistülün debisine bağlı olarak hastalığın tedavisi değişebilir. Bu fistüller genelde sıvı elektrolit bozukluğu yapacak kadar yüksek debili değildirler ancak fistül varlığı altta yatan ciddi bir hastalığı düşündürmelidir. Hastanın klinik durumu uygun ise nonoperatif tedavi olarak antibiyotik, beslenme desteği ve medikal tedaviye başlanır. Crohn hastalığı fistüllerinde infliksimab ile %61–69 oranında kapanma sağlanabilir. Tedaviye devam edildiğinde %53 hasta remisyonda kalır. Başarısız olsa bile nonoperatif tedaviyle geçen zaman inflamasyonun yatışmasına zemin hazırlar. Eskiden enteroenteral fistülller cerrahi endikasyon olarak kabul edilirdi. 1982 yılında Camerun ve arkadaşları enteroenteral fistüllerin doğal seyrini incelemişler ve morbidite-mortalite açısından cerrahi tedavi ile başlangıç medikal tedavisinin sonuçlarının karşılaştırılabilir olduğunu göstermişlerdir. Bu fistüller genelde asemptomatiktir ve tek başlarına cerrahi için endikasyon oluşturmazlar. Ancak, eğer fistül medikal tedaviye dirençli akut alevlenme ile beraberse, abdominal bir kitle oluşturuyorsa ve kanama veya beslenme bozukluğuna neden oluyorsa cerrahi tedavi gerektirir.

Enterovezikal fistüllü hastalarda aşağıdaki semptomların herhangi bir kombinasyonu bulunabilir: tekraralayan idrar yolu enfeksiyonu( %88 ), pnömatüri ( %88 ),  fekalüri( %38 ) veya hematüri( %63 ). Bu fistüller genellikle cerrahi olarak tedavi edilmelidir, aksi halde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları böbreğe zarar verebilir.

CERRAHİ TEDAVİ

Crohn hastalığında cerrahi tedavinin mantığı; komplikasyonları tedavi etmek, semptomları düzeltmek ve hayat kalitesini artırmaktır. Maalesef  ciddi Crohn hastalığı olan çoğu hasta kronik medikal tedaviye rağmen herhangi bir zaman içinde cerrahi tedaviye gereksinim gösterir. En sık yapılan cerrahi müdahale ince barsak rezeksiyonudur. Bu tedavi şikâyetlerin düzelmesi, hayat kalitesinin artması ve güçlü medikasyonlara olan ihtiyacın azalmasına imkân sağlamaktadır. Ancak, ince barsak uzunluğundaki azalma, sonunda vitamin emilimi, sıvı tedavisi ve besinlerin emilimiyle ilgili problemlere neden olabilir. Bu yüzden eğer ince barsak rezeksiyonu gerekiyorsa sadece akut komplikasyonların çözümünü sağlayacak kadar sınırlı tutulmalıdır. Tıkanmaya bağlı semptomların giderilmesinde, eğer barsak duvarı yeterince geniş ise striktüroplasti rezeksiyona tercih edilmelidir.

Ameliyat Endikasyonları

Cerrahi, Crohn hastalığının komplikasyonları için uygulanır. En sık görülen komplikasyonlar Tablo 2’de sıralanmıştır. Medikal tedavinin yetersizliğinin anlamı, medikal tedavinin semptomları düzeltememesi veya remisyondan sonra ilaç kesilirken semptomların tekrar başlaması demektir. Bu gibi durumlarda ya inflamatuar olay tedaviye cevap vermemiştir veya fark edilmemiş başka bir komplikasyon vardır. Barsak tıkanıklığı, akut alevlenmede olabileceği gibi kronik kısmi tıkanıklığın tam tıkanıklığa ilerlemesiyle de olabilir. Akut inflamatuar alevlenme sonucu gelişen barsak tıkanıklığı genelde medikal olarak tedavi edilebilir. Ancak yoğun medikal tedaviye rağmen semptomlar düzelmiyorsa cerrahi uygulanabilir. Kronik parsiyel tıkanıklık hastalığın striktürel paterninde olur ki, barsak duvarı kalınlaşmıştır ve bu durum esnemeyen, fiske ve dar bir lümene neden olur. Bu gibi durumlarda tıkanıklığın nedeni inflamatuar proçes değil, barsak segmentindeki aşırı sıkar ve fibrozisdir. Bu yüzden, bu tarz hastalıkta tek tedavi seçeneği cerrahidir.

Enteroenteral fistül tek başına cerrahi için bir endikasyon değildir, ancak ciddi bir hastalığın yansıması olabilir. Cerrahi daha çok enterokütanöz, enterovajinal ve enterovezikal fistüllerde endikedir. İlk ikisinde fistülü kapamak için cerrahiden önce medikal tedavi denenebilir. Enterovezikal fistüllerde ise tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları nedeniyle böbrek devamlı hasar göreceğinden mutlak cerrahi uygulanmalıdır.

Hastalıklı barsak segmenti tüm duvar boyunca peritoneal kaviteye perfore olunca intraabdominal apse gelişir. Bu olay genellikle aşamalı olarak gelişir ve barsak lümeninden olan kaçak diğer barsak ansları ve omentum tarafından sarılır. Apseler medikal tedaviye cevap vermeyip drenaj gerektirir. Eğer mümkünse başlangıç tedavisi olarak, apse görüntüleme yöntemleri eşliğinde perkütan yolla drene edilmelidir. Sepsis düzeltilip,  beslenme durumu düzelince kesin cerrahi tedavi planlanabilir.

Gastrointestinal kanama daha çok kolonik tutulum olan hastalarda görülür. İnce barsak kaynaklı kanama genelde pek görülmez ve olsa bile hafiftir. Gastrointestinal kanama sonucu kan transfüzyonu gerektirecek anemi gelişirse bu hastalarda cerrahi düşünülmelidir. İnflamatuar proçesin yavaş ilerlemesinden dolayı Crohn hastalığında serbest perforasyon pek görülmez. Ancak yüksek doz immünsüpresyon tedavisi alan hastalarda doğal gidiş bozulduğundan serbest perforasyon gelişebilir ve barsak içeriğinden dolayı apseye neden olur. Bu gibi durumlarda yüksek doz steroid tedavisi kliniği maskeleyebilir ve klinik durum yanıltıcı olabilir. Bu yüzden Crohn hastalığı nedeniyle acile müracaat eden hastaya bilgisayarlı tomografi ( CT ) çekilmelidir.

 

Tablo 2. Crohn Hastalığında Cerrahi Endikasyonlar

Medikal tedavinin yetersizliği                      Kanama

İntestinal obstruksiyon                                  Perforasyon

Enterik fistül                                                 Gelişme geriliği

İnflamatuar kitle/apse

_________________________________________________

Crohn hastalığı olan çocukların %15-40’ında gelişme geriliği görülür. Bu durum steroid tedavisi alan çocuklarda olduğu gibi, kortikosteroid almayan çocuklarda da görülür. Dolayısıyla tek neden steroid kullanımı değildir. Gelişme geriliğine, hastalığın bizzat kendisinin ana neden olduğuna inanılır. Bu hastalarda özellikli nutrisyonel tedavi ile kilo kaybı engellenebilir. Bu yüzden cerrahi müdahale, prepubertal çocuklarda, nutrisyonel tedaviye cevap vermeyen inatçı hastalıkta daha ön plana çıkmaktadır.

Ameliyat Öncesi Hazırlık ve Değerlendirme 

Crohn hastalığı nedeniyle yapılacak bir  elektif cerrahiden önce gastrointestinal kanal boylu boyunca görüntülenmelidir. Pek çok görüntüleme yöntemi mevcuttur ve çok sayıda çalışmalarla mevcut hastalığın haritası kayda değer bir şekilde ortaya konmalıdır. Barsak uzunluğu, hastalığın lokalizasyonu, fistül varlığı ve mevcut striktürün tabiatı kontrast radyografik çalışmayla ( ince barsak serisi) en doğru şekilde ortaya konabilir. CT ise barsak duvar kalınlığı (özellikle sulu kontrast kullanılırsa), mezenterik kalınlaşma ve retroperitoneal hastalığı göstermede faydalıdır. Kalın barsak tutulumunun olup olmadığını anlamada kolonoskopi faydalıdır. Bu özellikle önemlidir çünkü, Crohn hastalığında ameliyat sırasında dışarıdan bakarak kolonik tutulum olup olmadığını anlamak zordur. Video kapsül endoskopi tüm barsak boyunca ince barsak mukozasını gösteren yeni bir teknolojidir. Pek çok çalışmada, şüphelenilen ancak konvansiyonel yöntemlerle tanı konulamayan hafif Crohn hastalığında kapsül endoskopik çalışmanın tanıyı koyabildiği gösterilmiştir. Burada tanı ince barsak boyunca mukozal değişikliklerin gösterilmesiyle konur. Bu bulguların klinik önemi henüz tam anlaşılamamıştır, çünkü bu tarz lezyonlar herhangi bir şikâyeti olmayan gönüllülerde de gösterilmiştir.

Ameliyat öncesi dönemde hastanın beslenme durumu gözden geçirilmelidir. Ciddi malnutrisyonu olan hastalarda ameliyat öncesi bu durum düzeltilmelidir. Bunun için gerekirse intravenoz parenteral beslenme başlanmalıdır. En azından kilo kaybını engellenmek için  evde beslenme desteği gerekebilir. Ciddi barsak tıkanıklığı olmayan hastalarda tüple besleme veya oral yolla katı olmayan gıdaların verilmesi bir tercih olabilir.

Uzun süreli, ciddi tıkanıklığı olmayan hastalarda, ameliyat öncesi standart barsak hazırlığı yapılmalıdır. Bu tarz vakalarda uzun dönem berrak sıvı diyet ve hemen ameliyat öncesi oral antibiyotik yeterli gibidir. Son çalışmalar IBH dışı elektif kolon cerrahisinde barsak hazırlığına gerek olmadığını gösterse de bu durumu Crohn hastalığının spesifik durumundan dolayı uygulamak pek olası değildir. Tüm hastalar hemen ameliyat öncesi profilaktik intravenoz antibiyotik almalıdır. Ayrıca sıvı elektrolit dengesi ve varsa anemi ameliyat öncesi dönemde düzeltilmelidir. Tüm bunların yanında eğer bir diversiyon ihtimali varsa stoma yeri ameliyat öncesi işaretlenmelidir.

Cerrahi Tedavi

İnce Barsak Rezeksiyonu

Crohn hastalığı nedeniyle en sık yapılan ameliyat ince barsak rezeksiyonudur. Barsak rezeksiyonundan önce çok dikkatli bir değerlendirme yapmak gerekir, çünkü hastalığın doğal gidişi tekrarlama özelliğinde olduğu için mükerrer ameliyatlara gereksinim olabilir. Genel olarak Tablo 3’de verilen prensipler takip edilebilir. Rezeksiyon öncesi sağlam barsak uzunluğunu saptanması önemlidir. Eğer ameliyat dikkatli şekilde planlanmazsa özellikle multi segment barsak tutulumu olan veya Crohn koplikasyonları nedeniyle çok sayıda ameliyat geçirmiş hastalarda kısa barsak sendromu gelişme riski vardır. Eğer mümkünse sadece akut komplikasyona neden olan hastalıklı segment çıkarılmalıdır. Hastalıklı olmasına rağmen tıkanıklığa neden olmayan diğer barsak segmentleri çıkarılmamalıdır. Eğer ameliyat esnasında asemptomatik darlık tespit edilirse  striktüroplasti rezeksiyona tercih edilmelidir. Tüm amaç korunabildiği kadar barsak uzunluğunu korumak yönünde olmalı, rezeksiyon hattı mümkün olduğunca sınırlı tutulmalı ve makroskopik normal barsak sınırına ulaşmak hedeflenmelidir. Rezeksiyon hattında mikroskopik Crohn hastalığının varlığı nüks oranını arttırmaz. Ayrıca rezeksiyon hattında mikroskopik hastalık olması erken postoperatif komplikasyonları (fistül, apse, tıkanıklık ) arttırmaz. Bu yüzden geniş rezeksiyon sınırları gereksizdir.

Crohn hastalığı komplikasyonları nedeniyle tekrarlayıcı ameliyatlarda rezeksiyon ve striktüroplastiden başka farklı stratejiler geliştirmek gerektirebilir. Genellikle kanama, perforasyon ve nonfonksiyone lopda daha sonra gelişebilecek malinitelerden dolayı hastalıklı segmenti bypass cerrahisinden kaçınılmalıdır. Ancak yaygın yapışıklıklar, daha önceki rezeksiyonlardan dolayı tekrar rezeksiyon yapmaya uygun bir hasta değilse veya duodenal Crohn hastalığı mevcutsa bypass cerrahisi tek alternatif olabilir.

Crohn hastalığında mezenter ciddi şekilde kalınlaşmış ve kısalmıştır. Bu yüzden

barsak segmentinin rezeksiyonu zor olabilir. Bu durumlarda mezenterik damarların ortaya konup bağlanması aşama aşama ve dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Kanamadan kaçınmak için mezenter yakın aralıklarla geçilmeli, 2-0 bağlama kullanılmalı ve klemp yardımıyla bağlanma yapılmalıdır. Mesenteri bölmek için bir başka alternatif Ligasure cihazıdır( Valley Lab, Boulder. CO ). Uygun şekilde kullanıldığında bu cihaz ile zor mezenterlerde bile yeterli hemostaz ve kesme işlemi yapılabilir.

Tablo 3: Cerrahi Tedavi İçin Prensipler

Sağlıklı barsak uzunluğunu belirle

Sadece komplikasyona neden olan segmenti rezeke et

Rezeksiyonun mu yoksa striktüroplastinin mi daha uygun olduğunu belirle

Makroskopik negatif sınırda rezeksiyonu yap

Bypass cerrahisini sadece duodenum tutulumu varsa, rezeksiyon teknik olarak mümkün değilse veya kısa barsak sendromu varsa düşün

Eğer komplikasyon için yüksek risk varsa diversiyonla anastomozu  koru

Rezeksiyonu takiben intestinal anastomoz elle veya staplerle yapılabilir. Cerrah ödemli veya genişlemiş bir barsakla karşılaşırsa el ile yapılan anastomozda iki barsak ansı daha düzgün şekilde yaklaştırılabilir. Ciddi sepsisi olan, beslenme durumu bozuk, yaygın peritonitli veya yüksek doz steroid tedavisi alan hastalarda ileostomiyle anastomozu korumak önerilebilir.

Crohn Hastalığıyla İlgili Fistüller 

Crohn ile ilgili fistüllerin cerahi tedavisi, hem teknik olarak hem de karar vermek açısından sıkıntılıdır. Fistül yeri genelde inflamatuar proçesin devam ettiği barsak anslarıyla sarılıdır. İnflamasyonun derecesine göre çevre sağlam barsak anslarına zarar vermeden fistüle neden olan hastalıklı barsak ansını izole etmek oldukça zor olabilir. Özellikle radyolojik çalışmalarla hastanın ameliyat öncesi iyi değerlendirilmesi, ameliyatta hem zaman hem de uğraşı açısından faydalı olacaktır. Fistülün başlangıç yeri ve hedef organ ortaya konduktan sonra, fistülle beraber hastalıklı barsak ansı rezeke edilir. Hedef organ genelde masumdur ve eksizyonuna gerek yoktur. Ancak hedef organ fistül ve inflamasyondan dolayı onarılamayacak kadar hasarlanmışsa rezeksiyon gerekebilir. Enterovezikal fistüllerde fistül traktı kesilip mesanedeki defekt onarılır. Burada dikkat edilmesi gereken önemli bir konu dikiş atarken trigon bölgesine zarar verilmemesidir. Büyük şansı ki bu tür fistüller genelde trigon bölgesinden uzak anterior peritoneal yüzden gelişirler. Ameliyat öncesi dönemde üreteral kateter konması inflamatuar kitle içindeki üreteri bulmada faydalı olabilir. Enterokütanöz fistüllerde karın duvarından hastalıklı barsak ansına kadarki fistül traktı çıkarılır.

Striktüroplasti

Tıkanmayla ilgili semptomları olan ve cerrahi gerektiren herhangi bir Crohn hastasında striktüroplasti uygun olabilir. Bu cerrahi teknikle barsak uzunluğunun korunması sağlanır. Bu durum özellikle daha önce barsak rezeksiyonu geçirmiş ve halen tıkanma bulguları olan hastalar için önemlidir. Bu teknikle herhangi bir barsak emilim yüzü kaybedilmeden tıkanma bulguları giderilir. Hastalıklı barsağı yerinde bırakma hastayı potansiyel malign dejenerasyona maruz bırakacaktır. Bu malinite riski çok az olmasına rağmen beklenmeyen bir displaziyi ortaya koymak açısından en hastalıklı barsak mukozasından biyopsi yapmak anlamlıdır.

Kısa striktüroplastiler Heinneke-Mikulicz piloroplasti tarzı yapılır. Darlığın antimezenterik tarafından uzunlamasına bir insizyon yapılarak barsak horizantal planda kapatılır. Tek kat 3–0 ipek dikişler genelde yeterlidir. Biz cerrahi pratiğimizde metal kliplerle striktüroplasti alanını işaretleyip daha sonraki görüntüleme çalışmalarında buraları belirlemeyi sağlıyoruz. Eğer uzun bir dar segment varsa Finney tip striktüroplasti faydalı olabilir. Bu prosedürde etkilenmiş barsak segmentinde kendi üzerinde U tarzı şekilde entero-enterostomi yaoılır. Özellikle çok uzun darlıklarda Michelassi tarafından geliştirilen yan yana izoperistaltik striktüroplasti yapılabilir. Bu işlemde barsak darlığın ortasından transvers planda açılır, her iki darlık alanı açıldıktan sonra izoperistaltik olarak antimezenterik taraftan anastomoz yapılır.

Crohn Hastalığında Minimal İnvaziv Cerrahi 

            Crohn hastalığının komplikasyonları nedeniyle cerrahi tedavi gerektiren hastalar geleneksel olarak laparotomiyle tedavi edilirler. Hastalığın sınırlarını çizmek için tüm barsağın elle muayene edilmesi gerekir ve cerrahi yaklaşımda anlatıldığı gibi kalınlaşmış mezenterin ayrılmasının zorluğu bilinmelidir. 1990’lı yılların sonlarından beri bazı seçilmiş vakalarda minimal invaziv cerrahi (MIC) ile fayda sağlanabilmiştir. MIC yaklaşımla hastanede kalış süresi, postoperatif morbidite ve ameliyat sonrası ilk 3 aylık dönemin genel maliyetinde anlamlı azalma sağlanmıştır. Üstelik MIC ile eğer gerekiyorsa steroid tedavisine daha erken başlamak mümkündür ve bu hastalarda daha az karın içi yapışıklığı olduğundan tekrarlayan ameliyatlarda karına ulaşmak daha hızlı ve daha güvenli olmaktadır. Açık ve laparoskopik cerrahi endikasyonlarında herhangi bir farklılık yoktur. Ancak ilave olarak tanısal amaçlı da laparoskopi yapılabilir.  Crahn hastalığından şüphelenilen ancak , diğer araştırmalarda tanı konulamayan hastalarda laparoskopi mükemmel bir tanı yöntemi olarak düşünülebilir.

Tüm Crohn hastaları MIC için uygun değillerdir, bu yüzden başarılı sonuç elde etmek için hasta seçiminin iyi bir şekilde yapılması gerekmektedir. “Frozen” karın olarak tanımlanan çok ciddi yapışık vakalar ve acil ameliyatlar (örn; aktif kanama, peritonit, komplet ince barsak tıkanıklığı) MIC için kontrendikasyon oluşturmaktadır. Tabi ki düzeltilemeyen koagulopati, hemodinamik instabilite, ciddi kalp yetmezliği, ciddi kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalar da tüm bunların dışında laparoskopi için uygun değillerdir.

Cerrahi teknik

Hastanın ameliyat öncesi değerlendirilmesi ve hazırlığını takiben işleme pnömoperitoneum ile başlanır. Bu amaçla Veress iğnesi veya Hassan tekniği kullanılabilir. Daha sonra 30 derece laparoskop girilerek başlangıç değerlendirmesi yapılır. İlk bulgular doğrultusunda ilave 2 adet 5 mm’lik trokar biri simfisis pubis üzeri diğeri üst abdomende olmak üzere orta hattan yerleştirilir. Bu portlar kullanılarak tüm barsak değerlendirilebilir ve ince barsak rezeksiyonu gerektiğinde tutulan barsak ansı, bu enstrümanlardan biriyle ortaya konabilir ve tutulabilir. 4–5 cm’lik periumblikal veya suprapupik (Pfannenstiel ) kesi ile hastalıklı barsak ansı karın dışına alınır. Mezenterik damarların bağlanıp kesilmesi, barsak rezeksiyonu ve anastomoz karın duvarı üzerinde gerçekleştirilir. Bu küçük insizyondan mezenterik damarları bağlarken fazla geri çekme ile mezenterde fazla gerginlik oluşturup bu damarların karın içi kısmında kalan kısımlarında yırtılma riski vardır. Bu yüzden kısa ve kalınlaşmış bir mezenter varsa, barsağın ve mezenterin rezeksiyonu laparoskopik olarak gerçekleştirilebilir. Bu durumda ultrasonik dissektör veya Ligasure aletlerinin kullanılması zorunludur.

Eğer terminal ileitis varsa bu durum ileokolik rezeksiyon gerektirir. Bu gibi durumlarda ilave bir trokar daha yerleştirilir ancak bunun potansiyel ileostomi yerinde olmaması lazımdır. Barsak ve mezenter rahatça karın duvarına ulaşıncaya kadar çekum ve çıkan kolon laparoskopik olarak serbestleştirilir. Rezeksiyon ve anastomoz daha önce bahsedildiği şekilde yapılır. Eğer bir diversiyon gerekiyorsa, bu laparoskopik yöntemle daha önce işaretlenen ostomi yerinden çıkarılır.

Laparoskopik cerrahiden açık tekniğe geçişe en çok neden olan olay yoğun yapışıklık varlığıdır ki bu dokular arasında güvenli disseksiyonu engeller( %47 ). Ne daha önce geçirilmiş ameliyat ne de geçirilmiş ameliyatların sayısı açığa geçiş için belirleyici değildir. Diğer açığa geçiş nedenleri şiddetli inflamasyon, inflamatuar kitlenin çapı ve fistülün tuttuğu sağlıklı organdan güvenli ayrılamamasıdır.

ÖZEL DURUMLAR

Gebelikte Crohn Hastalığı

İnaktif Crohn hastalıklı hastalar normal popülasyon kadar doğurgandırlar. Bu da Crohn tanısı almış kadınların %25 inin ileride gebe kalacağı anlamına gelir. Hastalığın kontrolünü sağlamak hem anne hem de bebeğin sağlığı açısından önemlidir. Gebelik sırasındaki aktif hastalığın fetal kayıp, stillbirts, erken eylem, düşük doğum ağırlığı ve gelişim defektlerini arttırdığı gösterilmiştir. Genellikle bu problemlerin nedeni kullanılan ilaçlar değil, hastalığın bizzat kendisidir. Bu yüzden gebe kalmadan önce hastalığı klinik remisyona sokmaya çalışmak gerekir. Gebe kadınlardaki cerrahi endikasyonlar gebe olmayanlarla aynıdır. Ancak gebe hastalarda tanı daha zordur. İnce barsak serileri, baryumlu grafiler ve CT görüntülemeler gibi standart radyolojik çalışmalar fetus için radyasyon riski taşırlar. Bu gibi durumlarda endoskopi, ultrason ve magnetik rezonans görüntüleme yöntemleri apse ve serbest perforasyonun tanısında yardımcı olurlar. Literatürde gebelik esnasında cerrahi tedavi gerektiren Crohn hastası sadece birkaç vakada rapor edilmiştir.  Ciddi hastalıklı gebe Crohn hastasında devam eden hastalık, anne ve fetus için cerrahiden daha fazla risk taşır. Cerrahi müdahalenin amacı akut problemi çözerek zamanında bir doğuma ulaşmaktır. Potansiyel zor anastomozlarda geçici ileostomi ile postoperatif komplikasyon riskini azaltmak tercih edilebilir.

Crohn Hastalığının Beklenmedik İntraoperatif Tanısı

Bazen Crohn hastalığının tanısı acil bir abdominal operasyon sırasında konabilir. Crohn hastalığına bağlı bir perforasyon veya apseyle karşılaşılmışsa daha önce tarif edildiği şekilde tedavi edilir. Şüpheli apandisit veya barsak tıkanıklığı için ameliyat yapılıyorsa, yine de her zaman bu akut durumda cerrahi rezeksiyon yapmak gerekmez. Hasta, cerrahiden önce Crohn tanısı almamış olduğundan dolayı daha önce de medikal tedavi almamıştır, dolayısıyla hastaya ameliyat odasında tanı konduktan sonra alacağı medikal tedavi ile belki de  daha iyi tedavi edilecektir. Bu karar hastalığın yaygınlığı, hastalığın natürü (akut inflamasyon veya darlık), hastanın yaşı, genel klinik durumuna göre verilmelidir. Apandisit şüphesiyle açılan hastalarda eğer hastalık terminal ileumdan uzakta ise ve çekum tutulmamışsa apendektomi yapılır. Tutulmuş barsak segmentinde apendektomi yapmak kaçak veya fistüle neden olabilir. Ancak bununla birlikte genç hastalarda apendektomi yapmak ileride gelişebilecek sağ alt kadran ağrılarında apandisiti ekarte ettirecektir.

İnce barsağın karsinoid tümörleri nadir görülen nöroendokrin neoplaziler olup bu tümörler daha çok besleyici kanalı tutarlar. İlk olarak Lubarsch tarfından 1888 yılında tanımlanmışlardır, daha sonra 1907 yılında Oberndorfer tarafından relatif sesiz, ağrısız özelliklerini tanımlamak için Karzinoide olarak adlandırılmışlardır. Karsinoid tümörler morfolojik ve biyolojik olarak farklılıklar gösterip davranışları yerleşim yerlerine göre değişir. Karsinoid tümörler seratonin, kromogranin, histamin, taşikinin, prostaglandin, ve intestinal hormonlar gibi değişik biyoaktif ürünler sentezleyebilirler. Bu tümörlerin yaklaşık %64 kadarı midgut yerleşimli olup büyük çoğunluğu ileoçekal valve 2–3 feet mesafe içinde yerleşirler.

Karsinoid tümörler tüm ince barsak tümörlerinin %20-30’unu oluştururlar. İnce barsak karsinoidleri diğer organ karsinoidlerinden farklı olarak Liberkün kriptlerinde bulunan enterokromafin hücrelerden (Kulchitsky) köken alırlar ve genellikle seratonin üretirler. Bu lokalizasyondaki tümörler sıklıkla klasik  karsinoid sendroma neden olurlar. Vakaların yaklaşık dörtte birinde multisentrik yerleşimli olup primer ileal tümorlerin %30’unda çok sayıda primer ince barsak karsinoidi vardır. İnce barsak karsinoidleri eş zamanlı nonkarsinoid malinitelerle ilişkilidirler ve bu durum en sık olarak  %10–20 vakada görülen kolonik adenokarsinom olarak karşımıza çıkar, ayrıca vakaların yaklaşık %10’unda multiple endokrin neoplazi görülür.

İnce barsak karsinoidleri kaba makroskopik inceleme de küçük, sert submukozal lezyonlardır (Res. 1). Kesit yüzeyi tipik olarak sarı renktedir. Onların bu sessiz natürü ve submukazal yerleşimleri fark edilmelerinde ciddi gecikmeye neden olur ve bu yüzden tanı konduğunda sıklıkla metastaz vardır. İnce barsak karsinoidlerinin en önde gelen özelliği yoğun dezmoplastik reaksiyona neden olmalarıdır. Bu reaksiyon sonucu mezenterik fibrozis, barsakta kinkleşme ve kısmi veya aralıklı barsak tıkanıklığına neden olabilirler (Şek. 2).  Mikroskopik olarak bu tümörler küçük, yuvarlak, iyi differansiye olmuş nöroendokrin hücre tabakaları oluştururlar ve gümüş emdirilmiş boyalarla boyanırlar. Bu tümörlerle ilgili tanımlanmış herhangi bir sınıflama yoktur ve hastalığın prognozu yerleşim yeri, çap, metastaz varlığı ve fonksiyonel duruma bağlıdır.

 

KLİNİK BULGULAR  

Karsinoid Tümörler

Karsinoid tümörler çok değişik biyoaktif ürünler ürettiklerinden klinik davranışları da değişkendir. Çoğu tümör hastalıktan habersizken yapılan acil bir ameliyat sırasında tanı alır ki bu tarz prezentasyonda en sık neden barsak tıkanıklığıdır. Karsinoid sendrom yokluğunda en sık bulgu barsak tıkanıklığı, kitle etkisi, intusepsiyon, yapışıklık veya hipermotiliteye bağlı ciddi karın ağrısıdır. Diyare, karsinoid sendromla ilgili sekretuar diyareden çok kısmi barsak tıkanıklığına bağlıdır. Bu tümörlerle ilgili aşırı fibrotik-desmoplastik reaksiyon sonucu mesenterde kısalma ve kinkleşme ve nihayetinde venöz tromboza bağlı nadir fakat acil bir durum olan mezenter iskemi gelişebilir.

Karsinoid Sendrom    

Klasik karsinoid sendrom midgut karsinoidlerinin yaklaşık %20’sinde gelişir ve tipik olarak vazomotor, kardiyak ve gastrointestinal bulgularla ortaya çıkar. İnce barsak tümörlerinin sekretuar ürünleri porta hepatise drene olur, dolayısıyla ilk olarak karaciğerde metabolize olurlar. Bu tümörlerde karsinoid sendrom görülmesi için karaciğer metastazı veya retroperitoneal invazyon olması gerekmektedir. İshal, kütaneoz flaşing, abdominal kramp gibi semptomlar seratonin, histamin, dopamine, vazoaktif intestinal peptit, 5-hidroksitriptofan ve prostaglandinler gibi değişik sistemik humoral maddelerin salınışına bağlıdır. Yüz, boyun, üst göğüsteki flaşing ya kısa sürelidir veya uzun süreli menekşemsi flaşing olabilir. Temporal flaşingle beraber astmatik ataklar görülebilir.   Karsinoid sendromla ilgili diare aralıklı, patlayıcı ve sulu olup aşırı seratonin salınışıyla direk ilişkilidir. Hepatomegali olabilir ve sıklıkla tümör yüküne bağlıdır. Karsinoid sendromlu hastaları üçte iki kadarında karsinoid kalp hastalığı gelişir ve bunun özelliği sağ kalbin idiopatik fibroz endokardiyal kalınlaşmasıdır. Bunun sonucu olarak triküspit veya pulmoner kapakta darlık veya kaçak gelişir. Bu durum kalp yetmezliğine neden olur ve olası kapak replasmanı gerekebilir ( Res. 3). Pellegra (dermatit, demans, diyare) oluşabilir. Bu durum diyetteki triptofanın tümör hormon ürünlerine dönüştüğünü gösterir ki bu nikotinik asit havuzunda azalmayla beraberdir.

TANI

 

Karsinoid tümör tanısı vakaların %30-50’sinde barsak tıkanıklığı, intusepsiyon veya diğer abdominal patolojilerle ilgili acil cerrahi sırasında beklenmedik şekilde konur. Karsinoid sendromu düşündüren hikayesi olan veya radyolojik çalışmalarda insidental olarak saptanan ince barsak tümörü veya karaciğer metastazlarında spesifik testler çalışılmalıdır.

Biyokimyasal Tanı

Biyokimyasal tanının köşe taşı 24 saatlik idrarda primer seratonin metaboliti olan 5-hidroksiindolasetik asit (5-HIAA) ölçülmesidir. Karaciğer metastazı olmadığında primer tümörü tespit etme sensitivitesi  %75, metastatik tümör varlığında ise sensitivite ve spesifitesi %100’dür. En iyi plazma çalışması kromogranin A ölçümüdür ve % karsinoid tumorlü hastaların 80’den fazlasında yükselir. Seratonin, noretensin, norokinin A ölçümleri daha az sensitif olan diğer tanı yöntemleridir.

Radyolojik Çalışmalar     

En uygun başlangıç radyolojik çalışma bilgisayarlı tomografi (BT ) ile incelemedir. BT ile primer tümör, mezenterik kalınlaşma ve kısalma, karaciğer tutulumu ve lenf nodu metastazları gösterilebilir. Baryumlu radyolojik çalışmalarla barsak kalınlaşması ve fibrozise bağlı dolma defektleri ortaya konabilir ( Res.4 ). Anjiografi ve ultrason mezenterik veya karaciğer tutulumunun genişliğini belirlemede yardımcı olabilir. Endoskopik olarak ulaşılan lezyonlarda daha ileri bir çalışmayla endoskopik ultrason yapılarak invazyon ve lokal lenfatik tutulumlar ortaya konabilir. Pozitron emisyon tomografi (PET) diğer bir alternatif yöntemdir ancak sonuçlar diğer tanı yöntemleriyle benzerdir. Tümörlerin çoğu tarafından salınan somatostatin reseptörlerini kendi menfaatine çeviren  111 In işaretli pentetreotit veya okreotit gibi raydoişaretlenmiş somatostatin analoglarıyla yapılan sintigrafi, bugünlerde tercih edilen evreleme tekniğidir ve %90’a varan duyarlılıkla hem primer hem de metastatik hastalığı lokalize eder. Sintigrafinin ilave başka bir yararı da preoperatif  tek doz 111 In işaretli pentetreotit tanıya yardımcı olduğu gibi ameliyat öncesi planlamaya katkı sağlar, radyoişaretli prop kullanılarak ameliyatta lokalizasyon çalışmasına yardımcı olur ve  postoperatif rezidü hastalığı tespit etmede  kullanılır.

TEDAVİ     

Her ne kadar karsinoid tümörde en etkili tedavi cerrahi ise de özellikle ilerlemiş hastalıkta sıklıkla multidisipliner olarak ve yeni biyolojik tedavilerle birlikte yapılır.

Ameliyat Öncesi Değerlendirme

Karsinoid tümörlerde anestezi ve ameliyatın stresi vakaların % 11’inde görülen  bronkospazm, hipotansiyon, taşikardi, flaşing ve aritmiyle giden karsinoid krizi tetikleyebileceğinden  hastaların preoperative yönetimi çok önem taşır. Her ne kadar karsinoid sendromlu hastalarda bu risk daha fazla ise de karsinoid tümör nedeniyle ameliyat edilecek her hasta da bu risk mevcuttur. Bu yüzden karsinoid nedeniyle ameliyat edilecek hastalara ameliyat öncesi dönemde subkütan veya intravenoz somatostatin  analoğu okreotit verilerek karsinoid kriz anlamlı oranda azaltılır. Eğer ameliyat sırasında karsinoid kriz gelişirse 50–100 mikrogram intravenoz okreotit bolus olarak uygulanır ve devamında 50 mikrogram /saat infüzyona devam edilir. İntravenoz antihistaminik ve hidrokortizon da biraz faydalı olabilir, ayrıca eğer bronkospazm gelişmişse albuterol faydalıdır.

Cerrahi

Karsinoid tümörün tedavisinde cerrahi rezeksiyon köşetaşıdır ve cerrahi tedavinin prensipleri primer tümörün çapı, yerleşim yeri ve metastatik hastalığın olup olmamasına bağlı olarak değişir. Cerrahi tedavi, küratif amaçlı yeterince rezeksiyon, sitoreduktif niyetle lokal veya uzak hastalığın rezeksiyonu veya sadece semptomatik palyasyon amaçlı olmak üzere kategorize edilebilir. İntraoperatif lokalizasyon çalışması intraoperatif ultrason görüntüleme, endoskopi, endoskopik boya işaretleme veya palpasyon gibi yöntemlerle başarılı bir şekilde yapılabilir. Ayrıca ameliyat öncesi dönemde radyo işaretlenmiş somatostatin analogları verilip ameliyatta gama detektör kullanılarak primer tümör, metastatik hastalık veya lenf nodu tutulumu tespit edilebilir. Primer tümör tespit edildikten sonra cerrahi yaklaşım metastatik hastalığın olup olmadığına bağlı olarak değişir.

İzole duodenal karsinoidler sıklıkla rutin üst endoskopi sırasında tespit edilen nadir tümörlerdir. Lezyon sıklıkla (>%90) duodenumun birinci veya ikinci kısmındadır. Bu lokalizasyondaki tümörlerde tedavi lezyonun çapına bağlı olarak değişir. Duodenal karsinoidlerin % 80 kadarı tanı konulduğunda 2 cm’den küçük ve  % 85 mukoza veya submukoza da sınırlıdır. Bir cm’den küçük tümörler endoskopik olarak veya lokal eksizyonla çıkarılır ki duodenal karsinoidlerin %25’i bu yolla tedavi edilir. Transduodenal eksizyon veya segmental rezeksiyon 1–2 cm arasındaki tümörler için önerilir. Geniş lezyonlar (>2 cm) segmental rezeksiyon gerektirirler ve eğer tümör duodenum 2. kısmındaysa bu hastalara pankreatikoduodenektomi gerekebilir. Multisentrik lezyonları ekarte etmek için abdomen ameliyatta  baştanbaşa gözden geçirilmelidir.

Jejunum ve ileum karsinoidleri sıklıkla barsak tıkanıklığı şeklinde klinik verdiklerinden genelde ameliyat sırasında tanı alırlar. Ancak çok az sıklıkla diğer patolojiler için yapılan ameliyatlarda da fark edilirler. Karsinoid tümörler ince barsakların sık görülen neoplazileri olduklarından herhangi bir ince barsak kitlesi veya mezenterik fibrozisle karşılaşılırsa karsinoid tümörün varlığından şüphe edilmelidir. Pek sık olmasa da erken hastalıklı 1’cm den küçük vakalarda segmenter rezeksiyon yapılıp tüm barsak dikkatlice incelenmelidir. Ancak genelde laparotomideki tipik bulgu küçük bir tümör fakat yaygın mezenterik metastaz ve fibrozistir (Şek. 5). İnce barsak karsinoidleri büyük oranda distal ileumdan köken alır ve bu lokalizasyondaki tümörlerde multisentrisite ve metastaz oranı çok yüksektir. Ayrıca bu lokalizasyonda tümör çapı malinite potansiyeli açısından çok güvenilir bir kriter değildir. Primer tümör ortaya konduktan sonra sınırlı bir mezenterik metastaz varsa wedge rezeksiyonla çıkarılmalı ve eğer lenf nodu tutulumu da varsa mezenterik arterler çevresinde dikkatlice disseke edilmelidir.

İlerlemiş Hastalık  

İlerlemiş karsinoidler, fibrozis ve metastazlar mezenterik damarları çevrelediği zaman inoperabıl olabilirler. Ancak debulking amaçlı agressif cerrahinin, tümör tamamen çıkarılamazsa bile yaşam süresini anlamlı olarak uzattığı gösterilmiştir. Bir seride debulking ile beraber primer tümörün çıkarılması ortalama yaşamı iki kat artırmıştır (69 aya karşılık 139 ay ). Ciddi mezenterik fibrozis olan vakalarda sağ kolon ve ince barsak mezenterinin alt pankreatik sınıra kadar sebestleştirilmesi ve fibrotik posterior yapışıklıkların ayrılması hastalığın yaygınlığını daha iyi değerlendirmek için dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Superior mezenterik arter ve ven ortaya konmalı ve mezenter kökü kaldırılarak arkaya doğru takip edilmelidir. Sağ kolik ve ileokolik arterler boyunca sağ kolon mezenteri kesilirken insizyonun medial kenarı mezenter kökünü ortaya çıkarmalıdır. Arterler ve venler çevre tümörden bağımsız olarak disseke edilmelidir ( Şek. 6 ). Vasküler kolleteral ve arklar korunmalı ve barsak rezeksiyonu mezenterik tümör tamamen disseke edilip barsak canlılığı değerlendirilene kadar yapılmamalıdır. Kısa barsak sendromuyla ilgili sekeller yaşamamak için barsak rezeksiyonu mümkün olduğunca sınırlı tutulmalıdır.

Karaciğer Metastazları   

Karsinoid tümörlü hastaların tanı anında yaklaşık yarısında karaciğer metastazı vardır (Şek.7). Eğer hastalık tek lobda sınırlıysa radikal rezeksiyon önerilir ki bir çalışmada ortalama yaşamın 48 aydan 216 aya çıktığı gösterilmiştir. Ancak, maalesef çoğu hepatik metastaz ortaya çıktığında yaygın şekildedir. Bu tarz yaygın hastalıkta dearterializasyon bir tercihtir. Karaciğer parankiminin kan ihtiyacı %75–80 portal ven yoluyla sağlanırken, metastazların beslenmesi büyük oranda arteriyel kanlanmayla olur, bu yüzden arteriyal embolizasyonla öncelikli olarak metastazlarda iskemi oluşturulurken karaciğer dokusu kısmen korunur. Portal venin açık olduğundan emin olunduktan sonra dearterializasyon arterin bağlanması, embolizasyonu veya kemoembolizasyonla yapılabilir.  Kemoembolizasyon yapılacaksa simultane olarak okreotit verilip kan akımı yavaşlatılarak kemoembolizasyonun etkisi artırılabilir. Bir seriye göre embolizasyon veya kemoembolizasyon yapılan hastalarda hastaların % 65’inde tümör regresyonu gözlenmiş olup, ardından kemoterapi verildiğinde bu oran % 78’e çıkmıştır. Alternatif olarak kriyocerrahi ve radyofrekans kullanılarak yapılan termal ablasyon uygulanabilir. Küçük bir seride kriyocerrahi uygulanan 5 hastanın 4’inde 3 aydan fazla süren semptomatik düzelme, % 80 altı aylık yaşam süresi ve % 60 bir yıllık yaşam süresi görüldü. Radyofrakans ablasyonla ilgili en geniş çalışmada karaciğer metastazı olan midgut karsinoidli 24 hasta ve diğer nöroendokrin tümörlü 19 hasta ve toplamda 42 hasta da 198 tümör tedavi edilmiş, % 90’dan fazla hasta da başarılı ablasyon bildirilmiş ancak yaşam süresiyle ilgili bilgiler mevcut değildi. Şu anda bu tedavi yöntemlerinin avantajlarını gösteren herhangi bir prospektif randomize çalışma yoktur. Son olarak çok ciddi tümör yükü ve buna bağlı karaciğer yetmezliği olan hastalarda karaciğer transplantasyonu değerlendirilebilir. Yakın zamandaki bir meta analizde karaciğer transplantasyonu olan hastalarda 1 yıllık yaşam% 50 ve 5 yıllık hastalıksız yaşam % 24 olarak belirtilmiş ancak daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. İleri evre karsinoidin tedavi algoritması Şekil 8 ‘de verilmiştir.

Medikal Tedavi

İleri evre karsinoid hastalıkta karsinoid sendromla ilgili semptomların palyasyonu veya rezidü tümör yüküne bağlı ağrıların azaltılması için okreotit ve lanreotit gibi somatostatin analoglarıyla yapılan tedavinin etkinliği kanıtlanmıştır. Bu analoglar ilave olarak tümör gelişimi ve anjiogenezisi de yavaşlatırlar. Bu ilaçların en belirgin yan etkisi safra çamuru veya taşıdır. Bu yüzden eğer kalan rezidü tümör için bu analogların kullanılması planlanıyorsa ameliyatta kolesistektomi yapmak faydalı olabilir. İnterferon -α ( IFN-α) da benzer şekilde karsinoid sendromda semptomları azaltır, hormon salınımını azaltır ve belkide tümör gelişimi ve anjiogenezisi yavaşlatabilir. Streptozosin, doksorubisin, 5-florourasil (5-FU) ve siklofosfamit gibi ilaçlar ince barsak karsinoidlerinde kullanılmıştır ancak bu tümörün proliferasyon hızının yavaş olması ve ilaçların yan etkilerinden dolayı faydaları tartışmalıdır.

PROGNOZ

Surveylans, epidomiyoloji ve son sonuç (SEER) raporlarına göre (1973-1999), 5-yıllık yaşam lokalize ince barsak karsinoidi için  %59.9, bölgesel hastalık için % 72.8 , uzak hastalıkta % 32.9  olup tüm hastalar için ortalama  5-yıllık yaşam % 60.5’dır. Bu hastalarda ölüm nedeninin en çok karaciğer metastazına bağlı olduğu düşünülürdü ancak barsak tıkanıklığı veya iskemisinin ( bazen ikisi birlikte) en sık ölüm nedeni olduğu gösterilmiştir. Bu durum ilerlemiş hastalıkta daha agressif cerrahi yaklaşıma neden olmuştur. Debalking cerrahi, somatostatin analogları ve yaygın lenfadenektomiyle bu hastalarda yaşam süresinin ikiye katlandığı gösterilmiştir. Rezeksiyon sonrası hasta çok sıkı takip edilmelidir. Nüks tespitinde en önemli belirleyici serum kromogranin A seviyesidir.

İNCE VE KALIN BARSAK TRAVMA

 

Künt travmalı hastalarla ilgili  son serilerde barsak yaralanma oranı %1–5 civarındadır .  Her ne kadar motorlu araç kazalarında, emniyet kemerleri ve hava yastıkları pek çok tip ciddi yaralanmayı dramatik olarak engellese de, barsak yaralanmalarını azaltamamışlardır ( hatta belki de artırmışlardır ) . Karın önünden penetre travmalarda barsak yaralanma oranı, travmanın lokalizasyonu, yörüngesi ve mağdurun vücut yapısına bağlıdır. Flank bölgesi veya sırttan penetran yaralanmalarda da barsak hasarı olabilir ve nihayet tarihsel olarak da bilinir ki, meme uçları altındaki herhangi bir ateşli silah yaralanmasında abdominal penetrasyon düşünülmeli ve bu yaralanmalarda barsak hasarı olabileceği akılda tutulmalıdır.

Potansiyel ve şüpheli barsak yaralanmalarında, problemin çözümünde klinisyen için kabul gören birkaç genel kural vardır: (1) eğer tanı hızlı bir şekilde konursa ince ve kalın barsak travmalarında tedavi kolaydır; (2)  laparotomi dışında tek başına hiçbir test, manevra veya algoritma ile tam olarak barsak hasarı var veya yok diyemeyiz; fakat (3) hastada, barsak travması için büyük şüphe varsa bile rutin laparotomi sıklıkla tedavi amacına ulaşamaz ve negatif laparotominin kayda değer morbiditesi vardır.

Bu yüzden, cerrahlar bu hastalar için dikkatli olmalı ve tanı koymak için tek bir yol olduğu inanışına asla kapılmamalıdırlar. Klinik olarak değerlendirmek gibi geleneksel yöntemler ve mevcut şüphemizi destekleyecek diğer tanısal testler yapmak genellikle gerekecektir.

KÜNT TRAVMALARDA TANI

İntra-abdominal travmanın tanısını geleneksel klinik değerlendirme temeline oturtma problemlerle doludur ve hastanın tek başına klinik değerlendirmesiyle elde edilecek sonuç yazı tura atmaktan fazla pek bir şey vermez. Alkolik intoksikasyon, illegal ilaç kullanımı ve kafa travmaları fizik muayene bulgularını maskeleyebilir. Çoğu ciddi travmalı hasta entübe ve ilaçlara bağlı paralizili oldukları için abdominal muayeneye aktif olarak katılamazlar. İntra abdominal herhangi bir yaralanma olmamasına rağmen fizik muayenede kaburga, pelvis kırıkları yada karın duvarında kontüzyon veya hematoma bağlı olarak peritoneal bulguyu anımsatan karın hassasiyeti olabilir. Künt barsak travmasında, klinisyeni uyaracak pek çok ilgili bulgu vardır. Bunlar; karın duvarı ekimozu ( emniyet kemeri işareti ), lumbar vertebra hiperfleksiyonuna bağlı Chance’s kırığı, açıklanamayan hiperamilazemi, lokositoz ve açıklanamayan baz defisitidir. Çoğu solid-organ yaralanmalarındaki nonoperetif tedavinin yaygınlığı ve künt intestinal travmayı tanımanın zorluğundan dolayı bu hastaları değerlendirmek için pek çok yardımcı tanısal yönteme ihtiyaç vardır.

Künt abdominal travmalı hastaları değerlendirmek için en çok kullanılan tanısal yöntem bilgisayarlı tomografi görüntülemedir ( BT ). Son nesil tarayıcılarla yüksek rezolusyonlu görüntüler elde edilerek barsak ve mezenter değerlendirilebilir. Çalışmalarda her ne kadar inceltme katsayısı kullanılarak (Hounsfield units) karın içindeki sıvının kan mı, barsak içeriği mi olduğu farklı değerlerden dolayı ayırt edilebilse de (sırasıyla, ortalama 45 HU ve 10-20 HU ) bizim travma ünitemizde bu imkanımız yoktur. Eğer hasta düşük değerli bir sıvıya sahipse muhtemel enterik kaçak açısından dikkatli olmak lazımdır. Bununla birlikte eğer karın içinde solid organ travması olmadan kan varsa, bu muhtemel mezenterik travmaya bağlı vasküler hasardan kaynaklanıyordur ve bu durum barsak iskemisine bağlı geç perforasyona neden olabilir.   Ayrıca barsak perforasyonuna bağlı karın içindeki sıvı kan ve barsak içeriğinin karışımı şeklinde olabilir ve bu durum içeriğin BT ile değerlendirilmesinde karışıklığa yol açabilir. Biz BT ile incelemede barsak görünüşünde herhangi bir anormallik gördüğümüzde ( hatta şüpheli bir bulgu bile olsa)  yüksek şüphe taşımaktayız ( Tablo 1).

Tablo 1: İnce ve Kalın Barsak Travmaları: BT Görüntülemedeki Tanısal Anormallikler

Karın içinde sıvı olması

Barsak duvarında kalınlaşma ve ödem

Mezenterde ödem ve kalınlaşma

Pnömoperitoneum

Kontrast maddenin barsaktan ekstravazasyonu

Eğer hastanın pnomoperitoneumu veya ekstravazasyonu varsa geleneksel olarak operatif tedaviye karar verilir, fakat bu kesin bulgulara pek sık rastlamayız. Daha sıklıkla şüpheli bulgular mevcuttur. Bizim ünitemizde barsak veya mezenterle ilgili şüpheli bulguların varlığı genellikle ameliyat nedeni olarak değerlendirilir. Gecikmiş tanıdan dolayı hayatı tehdit eden peritonit riski o kadar fazladır ki, biz ameliyatı mantıklı buluyoruz. Klinik duruma bağlı olarak tanısal laparoskopi veya eksploratuar laparotomiye karar veriyoruz. Eğer laparoskopi tercih edilmişse organlar dikkatle gözlenmeli ve ince barsaklar dikkatle değerlendirilmelidir. Eğer abdomen normal, serbest sıvı veya barsak duvarında ödem yoksa prosedür sonlandırılır. Laparoskopide çok küçük bir bulgu bile varsa laparotomiye geçilmelidir.

BT’ de solid organ hasarı olmadan batında serbest sıvı bulunan hastalarda tedavi daha da tartışmalıdır. Klinisyen için cevaplanması gereken önemli soru bu sıvının kaynağıdır, çünkü bu sıvı reaksiyonel olabildiği gibi intestinal içerik veya barsakta devitalizasyona neden olabilecek mezenterik bir travmadan kaynaklanan kan olabilir. Serbest intaraperitoneal sıvı her zaman tedavi gerektiren bir barsak hasarıyla ilgili olmadığı için bu klinik senaryo ile ilgili pek çok yaklaşım vardır. Bu yaklaşımlar; özellikle hasta fizik muayeneye koopere ise klinik gözlem, tekrarlayan BT incelemeler, tanısal peritoneal lavaj (TPL), tanısal laparoskopi ve eksploratuar laparotomidir. Brownstein ve arkadaşları 2000 yılında Amerika Travma Cerrahları Derneğinin üyelerinden pratik yaklaşımlarını toplamışlar. Her ne kadar TPL şüpheli ince barsak yaralanmalarının yönetiminde standart algoritmada sıklıkla önerilmişse de cerrahların az bir kısmı serbest peritoneal sıvı veya bilinç değişikliklerinde TPL’ı kullanmıştır.

BT incelemede tek bulgu serbest peritoneal sıvı ise ve hastanın fizik incelemesi değerlendirmeye müsait değilse bizim pratiğimizde değişik tip invaziv tanısal yöntemler kullanılabilir. Bu invaziv yöntemler; hastanın kliniğine bağlı olarak TPL, tanısal laparoskopi veya laparotomi olabilir.

Her ne kadar bizim travma merkezimizde TPL ara sıra kullanılırsa da eğer doğru uygulanıp doğru yorumlanırsa bazı klinik durumlarda hala geçerliliği olan bir tanı yöntemidir.

Eğer, cerrah TPL’a güvenmek durumundaysa işlemin belli kriterleri olmalıdır. Eritrosit miktarı muhtemelen lokosit miktarından daha az önemlidir. Geçmişte eritrosit miktarı solid organ hasarı tanısında kullanıldığı için daha önemli olarak görünüyordu. Ancak enterik içeriğin ekstravazyonu sonucu oluşan intraperitoneal inflamatuar cevaptan dolayı lavaj sıvısında lokosit miktarı artar. Bu yüzden zorunlu olarak sıvının lokosit miktarı bakımından incelenmesi gerekir.  Geleneksel olarak mm3 de 500 den fazla  lokosit görülmesi artmış miktar olarak değerlendirilir. İkinci olarak  Root ve arkadaşları TPL la ilgili yaptıkları deneysel çalışmalarda inflamatuar peritoneal cevabın ortaya çıkması için birkaç saatlik bir süre boyunca enterik içeriğe maruz kalmanın gerektiğini göstermişlerdir. Bu yüzden hemen travma sonrası uygulanacak TPL yanlış negatif sonuçların ortaya çıkmasına neden olabilir. Üçüncü olarak mesenterik vasküler yaralanmalarda potansiyel yanlış negatif TPL sonucu elde edilir ki,  bu vasküler yaralanmalar barsak duvarında iskemiye neden olabilir. Travma sonrası birkaç saatlik dönemde yapılan TPL da minimal kanamadan dolayı eritrosit sayısında hafif bir yükselme olur,bancak barsak duvarı henüz inflamatuar cevap oluşturacak kadar iskemik olmadığından lokosit sayısında yükselme olmaz. Son zamanlarda bizim ünitemizde BT de solid organ hasarı olmadan serbest sıvısı olan, TPL’ı negatif, kafa travmalı ve entübe bir hasta tedavi edildi. Hastanın 24 saat sonra lokositi 24000’e çıktı, hafif baz defisiti oldu ve fizik muayenede karnı rahattı. Laparotomide mezenter yaralanmaya bağlı barsakta devitalizasyon sonucu 18 cm lik jejunal nekrotik segmentle karşılaşıldı. Bu gibi vakalar laparotomiden başka hiçbir tanısal test veya yaklaşımın tek başına barsak travmasını düzgün bir şekilde ortaya koyamayacağını göstermektedir.

Künt abdominal travmaların değerlendirilmesinde tanısal ultrason geniş bir kabul görmüştür. Biz kendi ünitemizde künt travmalaı hastalarda rutin olarak fokuse abdominal ultrasonografi kullanmaktayız. Ancak biz, barsak yaralanmaların tanınmasında sınırlı rol oynadığını gördük. Cerrahlar bu teknik konusunda çok tecrübeli olmayıp hatta radyoloji konsultasyonu istense bile barsak yaralanmasına karar vermede sporatik olarak bu tekniği kullanmakta aslında çok hevesli değildirler.

Her ne kadar daha önceki tartışmalar BT incelemede solid organ hasarı yokluğunda serbest sıvı varsa, barsak yaralanması solid organ hasarıyla uygunluk gösterir şeklinde vurgulansa da künt hapatik travmalarda ince barsak yaralanma oranı %2-8 dir. İzole splenik travma düşük oranda barsak travmalarıyla birliktedir. Aslında solid organ travmalarının  nonoperatif yöntemle tedavi  edildiği  her geniş seride geç tanı konmuş birkaç barsak travması olacaktır. Bu gecikme hemen her zaman morbidite artışına hatta belki de mortaliteye neden olabilir. Bu nedenden dolayı negatif BT incelemeye kör inanış pek uygun değildir ve nonoperatif tedavi uygulanan hastalarda beklenilen seyir dışındaki herhangi bir durum hasta için çok ciddi şüphe uyandırmalıdır.

PENENTRAN TRAVMALAR

Bu tarz yaralanmalarda tanısal ve terapetik yaklaşımlarla ilgili tüm tartışmalardan önce, karar vermede  hemodinamik instabilitenin esas olduğunu kabul etmek gerekir. Hasta trunkal penetran travmaya maruz kalmışsa ve hemodinamik olarak stabil değilse acil olarak ameliyat odasına alınmalıdır. Bu tarz hastalarda yardımcı tanı çalışmaları genelde çok uygun değildir. Stabil hastalarda, yaralanmanın mekanizması ve olası ciddi travmaya bağlı olarak çeşitli tanısal testler yapılabilir. Bizim ünitemizde peritona penetre ateşli silah yaralanmaları hasta stabil olsa bile çok hızlı değerlendirilek hastanın acil olarak ameliyata alınması hedeflenir.

Çoğu klinisyen, tüm penetran travmaları tanı amaçlı olarak geniş bir kategoriye toplasa da, biz travmanın mekanizmasına göre yaralanmaları ayırıyoruz ( Örn., bıçaklanma, ateşli silah yaralanması gibi ). Bizim kliniğin pratiğinde bıçaklanmalara bağlı yaralanmalarda hastaların tedavisi selektif iken, peritona penetre olduğu düşünülen ateşli silah yaralanmalarında pratiğimiz daha çok rutin laparotomi şeklindedir. Künt travmalarda olduğu gibi, penetran yaralanmalarda da hastanın değerlendirilmesinde tek bir altın standart yoktur.

Bıçakla yaralanmalarda yaralanmaya neden olan aletin cinsi, boyu, kaç yaralama olduğu ve yaranın giriş yeri gibi hikâyedeki pek çok element tanısal değerlendirmede yardımcıdır. Peritoneal irritasyon bulgusu olan hastalar,  barsak veya omentumun evissere olduğu hastalarda direk laparotomi yapılmalıdır. Hastanın genel durumu klinik değerlendirmeye müsaitse mükerrer değerlendirmeler yapılabilir. Travma merkezleri veya eğitim hastanelerinde genelde karnı değerlendirecek pek çok deneyimli cerrah varken, çok yoğun ünitelerde veya tek cerrah pek çok hastayı değerlendirmek zorundaysa bu tarz yaklaşım sıklıkla zordur. Travma merkezi olmayan hastanelerde cerrahi imkânlar sınırlı olabilir ve bu tarz mükerrer değerlendirmeler çok pratik olmayabilir. Bu yüzden, bu tarz senaryolarda çok daha aktif tanısal yaklaşımlar daha ihtiyatlı gibi görünmektedir.

Lokal yara eksplarasyonuyla yaralanmanın fasiayı geçip geçmediğine bakılabilir ki, yaralanma fasiayı delmişse bu durum organ yaralanma şüphesini artırır. TPL bu anlamada karna penetrasyonun gösterilmesinde taraftar bulmuştur. Eğer TPL kullanılırsa özellikle eritrosit açısından hangi değerin pozitif kabul edileceği konusunda tam bir standartizasyon yoktur. Genellikle 5000–10000 gibi düşük değerler pozitif kabul edilir, çünkü olası bir barsak travması periton içine ciddi bir kanama yapmayabilir. Bizim ünitemizde, geçmişte penetran travmalarda TPL düzenli olarak kullanılırken artık o kadar sık kullanmamaktayız. Benzer şekilde penetran travmalarda rutin olarak ultrasonografi kullanmanın da bir faydasını görmedik.

Gerek bıçaklanma, gerekse ateşli silah yaralanması olsun tanısal laparoskopi bu tarz yaralanmalarda sıklıkla kullanılır. Laparoskopi genellikle peritoneal kaviteye giriş olup olmadığını değerlendirir. Özellikle torakoabdominal ve bazı flank yaralanmalarının değerlendirilip gereksiz laparotominin engellenmesinde önemlidir. Ancak bazı flank yaralanmalarında oluşabilecek retroperitoneal yaralanmaların laparoskopi ile tespit edilmesi zor olabilir. Bu yüzden sırt yaralanmaları ve bazı flank yaralanmalarının ilk değerlendirmesi BT ile yapılabilir. Özellikle sol taraf yaralanmalarında üçlü-kontrast BT ile kolonik yaralanmalar ortaya konabilir.

İNCE BARSAK YARALANMALARINDA TEDAVİ

Eğer laparoskopi de ince barsak yaranması tespit edilirse laparotomi yapılıp tüm ince barsakların değerlendirilmesi önerilir. İnce barsaktaki tam kat yaralanma tercihen dikişle olmak üzere kapatılmalıdır. Bu amaçla horizantal planda nonabsorbabıl sütürlerle tek kat Lembert tekniği kabul edilebilir.  Biz, iki- kat halinde iç kat absorbabıl sütür, dış kat kapanmış mukazayı inverte etmek için 3-0 nonabsorbabıl seromüsküler sütürler kullanmaktayız. Her ne kadar bu eskiden kalma bir teknikse de klinik pratikte herhangi bir tekniğin diğerine üstünlüğü gösterilmemiştir. Biz, travma hastalarında ince barsak anastomozlarında stapler kapamayı önermiyoruz. Bu tarz teknikler elektif vakalarda gayet güvenli olsa da, ciddi barsak ödeminin olduğu durumlarda muhtemelen daha az güvenilirdirler.

Bazı klinik yayınlar barsak ödemli hastalarda stapler onarımlarında yüksek oranda yetersizliği işaret etmektedirler, bizde travma hastalarında resusitasyon gerekebileceği için sütürle onarımı tercih etmekteyiz.

Künt travmalarda sıklıkla karşılaşılan bir sorun ince barsakta ezilen bir bölgenin overlok şeklinde onarılıp onarılmayacağıdır ( Amerikan Travma Cerrahi Derneği evrelemesine göre evre 1 ince barsak yaralanması). Biz, bu tür yaralanmaların overlok yapılmasını öneriyoruz. Şüphesiz ki bu ezilme bölgesinin tam kat bir delinmeye dönmesi çok sık bir olay değildir. Ancak deneyimli travma cerrahları negatif laparotomiden birkaç gün sonra barsak travmasına bağlı peritonitle karşılaştıkları şeklindeki örnekleri sıklıkla anlatırlar. Bir travmayı gözden kaçırmaktansa bu tarz kontüzyonların tam kat barsak iskemisi ve perforasyona dönüşeceğini düşünürüz. Sütür imprikasyonuyla bu tarz komplikayonların önlediğini göstermek imkânsızdır fakat bu imprikasyon işlemi hızlı ve relatif olar risksiz bir onarımdır.

Eğer çok sayıda perforasyon mevcutsa, cerrah bu perforasyonları tek tek enterorafiylemi yoksa bu bölgeyi komple çıkarıp anastomoz yapması mı gerektiğine karar vermelidir. Perforasyon sayısı, barsak duvarının çevresel olarak ne kadar etkilendiği, çıkarılacak barsak segmentinin uzunluğu ve mezenterik yaralanmanın ciddiyeti gibi pek çok faktör bu kararı etkiler. Çok sayıdaki yaralanma birbirine çok yakın kapatılacaksa bu bölge genelde rezeksiyon ve iki kat sütür tekniği üzerinden anastomozla onarılır. Geniş dairesel yaralanmalar genelde horizontal enterorafi ile onarılabilir. İnce barsaklarda % 50 kadar daralmalar genelde iyi tolere edilir hatta bazı cerrahlar % 30 oranında bir lümen kalmasını dahi yeterli görürler.

Mezenterik yaralanmalar genelde problemlidir ve cerrah uygulayacağı herhangi bir tekniği güvenli bulmayabilir. Bazı yaralanmalarda barsak canlılığını sıkıntıya düşürecek düşük bir risk ile olası internal herniyasyona karşı mezenter primer olarak yaklaştırılır. Eğer iskemiyle ilgili herhangi bir işaret varsa barsak rezeke edilip primer anastomoz yapılmalıdır. Mezenter kaynaklı major kanamalar ilk planda parmak kompresyonuyla kontrol edilip daha sonra damarlar bağlanır veya dikilir. Geniş mezenterik hematomlar özellikle problemlidir. Bunları olduğu gibi mi bırakmalı yoksa açmalı mı? Bu geniş hematom barsak rezeksiyonunu zorunlu hale getiriyor mu?  Eğer hematom küçükse ve genişlemiyorsa muhtemelen olduğu gibi bırakılmalıdır. Büyüyen hematomlar açılmalı ve kanayan damarlar bağlanmalıdır. Nadiren barsakla yakın ilişkisi olmayan geniş hematomlar olabilir. Eğer bu hematom mezenterin kökünde ise ve genişlemiyorsa ben genellikle açmayı tercih etmiyorum. Hematom barsak duvarının medial kenarına kadar ilerlemişse perforasyonun ekarte edilmesi zorunludur.

İnce barsak yaralanmaları tespit edilip düzgün şekilde onarılırsa prognoz genelde mükemmeldir. İstatistiksel olarak tek küçük bir perforasyonun primer kapatılmasıyla, barsak rezeksiyonu gerektirecek çok sayıda perforasyonlu hastanın gidişatı arasındaki farkı tespit etmek zordur. Bu da erken tanı ve onarımın ne kadar önemli olduğunu bir daha göstermektedir.

KOLON TRAVMALARIN TEDAVİSİ      

Kolon travmaların tedavisindeki tercihler Tablo 2’de verilmiştir. Primer onarımın tarihsel gelişimi kayda değerdir. İkinci Dünya Savaşındaki askeri deneyimler, tüm kolon yaralanmalarında kolostomiyi zorunlu tutarak bu hastaları sivil hastanelere sevk etmişlerdir. Sivil hayattaki kolon yaralanmalarında da çok az cerrah primer onarımı desteklemiştir. Ne zaman ki çalışmalar; şok, ameliyatta gecikme, ciddi kan kaybı ve ağır fekal kontaminasyon  gibi faktörler yoksa güvenli primer onarımın yapılabileceğini ortaya koydu, bunu takiben bahsedilen durumların çoğu bile olsa primer onarım için bir  kontrendikasyon olarak çok hissedilmediler. Daha ileri gidilerek rezeksiyon primer anastomoz yapılmaya başlandı. Rekonstruksiyon başlangıçta sağ kolon yaralanmalarında uygulanıyorsa da randomize çalışmalar ve non-randomize deneyimlerle sol kolonda da güvenle uygulanabileceği gösterilmiştir.

Primer onarım için yaranın nekrotik kenarları önceden temizlenmelidir. Mezenter kenarındaki yaralar dikkatle gözlenip sınırları net ortaya konup güvenli kapatılmalıdır. Ben geniş defektlerde iki kat onarım kullanıyorum ama küçük defektlerde ve güvenli olduğunu düşündüğüm durumlarda tek kat onarımı kullanıyorum.

Bizim ünitemizde çoğu sağ kolon yaralanması eğer primer tamir uygun değilse ileokolostomiyle tamir edilmektedir. Bunun faydası, ileostomi ve buna bağlı sıvı kayıplarını engellediği gibi primer onarımın olası risklerinden de korumasıdır. Biz sol kolon rekonstruksiyonlarını, satabil hastalarda teknik olarak mümkünse uygulamaktayız. Pek çok travma ünitesi yoğun bir şekilde rezeksiyon-rekonstruksiyon endikasyonlarını artırıp ostomiden kaçınmışlardır. Ancak son zamanlardaki pek çok deneyim kötü yaralanmalı tam resusite edilemeyen hastalarda kolostomi uygulamanın avantajlı olabileceğine işaret etmektedir. Bu benim de kişisel deneyimim ve önerimdir. Son zamanlardaki bir yayında özellikle transvers kolon yaralanmalarında onarımdan sonra yüksek oranda sütür hattı yetmezliği bildirilmektedir ki, bu durum özellikle bu bölgenin kanlanmasındaki yetersizliğe bağlanabilir.

Özellikle destruktif kolon travmalarının ostomiyle mi yoksa rezeksiyon-reanastomozla mı tedavi edileceği konusunda literatürde çok sayıda çalışma vardır. Miller, hasta da 5 üniteden fazla kan transfüzyonu gerekliliği ve major komorbidite gibi risk faktörleri varken ostomiyi, diğer tüm durumlarda rezeksiyonu takiben reanastomozu önermektedir.  Bu kriterler altında hastaların sadece  %7’sine ostomi gerekmektedir. Amerikan Travma Cerrahi Derneği üyelerinin katıldığı   nonrandomize bir çalışmasında  197’ si kolon yaralanması olan 297 hastaya rezeksiyon ve primer anastomoz yapıldı. Yaralanmaların 84 ( % 42 )’ü sol kolonu içermekteydi. Bu çalışmadaki otörlere göre ciddi fekal kontaminasyon, 4 üniteden fazla kan transfüzyonu ve tek-ajan antibiyotik kullanılması komplikasyon oranı artırmaktaydı. Ancak kolon yaralanmasının tedavisi için uygulanan metodun kendisinin gidişatla bir ilişkisi yoktu.

Bu çalışma randomize olmadığı için ameliyat seçiminde hastaya ilişkin faktörlerin etkisini ayırt etmek zordur. Kolostomi kapatılması ve rekonstruksiyonunun morbiditesiyle  ilgili çok yazılmasına rağmen, stoma oluşturulmasının bizzat kendisinin morbiditesi ve potansiyel mortalitesi rölatif olarak az yazılmıştır. Her ne kadar stoma oluşturulması bazı hastalarda en güvenilir yöntem olarak sunulmaktaysa da özellikle şişman hastalarda ostomi oluşturulması zor olabilir. Eğer kolostomi oluşturulacak hasta da karın obezitesi varsa bu zor bir durum olabilir, işte bu hastalarda sol transvers kolostomi uygulanması faydalı olabilir.

Primer onarım veya rekonstruksiyon yapılmasınının tercih edilmeyeceği bazı ilgili yaralanmalar olabilir. Eğer bir onarımın riski diğerini de riske atıyorsa bu bölgenin kolostomi şekline dönüştürülüp sonradan onarılması faydalı olabilir. Primer kolon onarımıyla beraber pankreatik onarımının da yapıldığı hastalarda eğer amilazdan zengin bir pankreas fistülü gelişirse sütür yetersizliğine neden olabilir. Sol taraf kolon rekonstruksiyonu beraberinde iliak arter ve ven onarımıyla yapılmışsa eğer kolon anastomozunda bir kaçak olursa ciddi risk taşır. Bu olayın doğasındaki düşük riski kanıtlamak zordur fakat anekdotal vakalara göre bu durumdan kaçınmak gerekmektedir.

HASAR KONTROL LAPAROTOMİSİNDE BARSAK YARALANMALARI

Hasar kontrol laparotomisi ilk önce karaciğer travmalarına uygulamış olup daha sonra değişik travmalarda uygulanmaya başlanmıştır. Bu travmaların pek çoğu intesitinal yaralanmayıda içerebilir. Eğer hemodinamik instabilite ve koagulopati gibi faktörlerden dolayı hasta definitif tedavi için uygun değilse intestinal hasarı sonlandırmak için pek çok metod kullanılabilir. Yaralanma yeri stapler veya elle hızlı bir şekilde kapatılarak kesin ve daha güvenli tedavi sonraki bir zamana bırakılabilir. Ciddi hasarlı travmada o bölge rezeke edilip ucu staplerle kapatılabilir. Definif kapama, intestinal rekonstruksiyon veya ostomi yaratmanın zamanı uygun resusitasyon ve koagulopatinin düzeltilmesi gibi klinik duruma bağlıdır. Bizim yaklaşımımız barsak travmalarıyla 24–48 saat içinde ilgilenmektir. Son zamanlardaki pek çok yazıya göre hasta iyi resusite edilmişse ve barsaklar çok ödemli değilse barsak rekonstruksiyonu ilk ameliyattan hemen sonra yapılabilir.

Her ne kadar bazı yazılarda tüm kolon yaralanmalarının primer olarak kolorafi veya rezeksiyon anastomozla onarılabileceği önerilse de major yaralanma ve şok da agressif rekonstruksiyon yapılacaksa  dikkat etmek gerekir.

Rektal yaralanmalar

Rektal yaralanmalar, intra-abdominal intestinal yaralanmalara göre daha nadir görülür. Yaralanmanın mekanizması penetran, künt veya kazık gibi yabancı cisimlere bağlı olabilir. Eğer yaralanmadan şüpheleniliyorsa veya rektal muayene de kan varsa proktorektosigmoidoskopik incelemeyle tanı konur.

İntraperitoneal rektal yaralanmalarda genelde sol kolon yaralanmalarındaki şema kullanılarak primer onarım yapılır. Genellikle rektosigmoideskopide tanı konulan ekstraperitoneal yaralanmaların primer onarımı zordur ve retrosakral hematomun açılması önerilmez. Eğer defekt ortaya konup az bir disseksiyonla onarılabiliyorsa bu daha sonra yapılacak rekontsruksiyona göre avantajlıdır. Düşük seviyedeki rektal yaralanmalar genelde transrektal yolla onarılır ancak bu işlem stabil hasta da yapılmalıdır.

Çoğu ekstraperitoneal rektal yaralanmada komplet diversiyon gerekir. Bu diversiyon ya uç kolostomi ve Hartmann poşuyla yapılabildiği gibi lop kolostomi ve distalin staplerle kapatılması şeklinde de yapılabilir. Tarihsel olarak literatürde tüm rektal yaralanmalarda bu bölgede abse gelişimini engellemek için  presakral, retrorektal drenaj kullanılırdı ( en azından pürülan materyal gelişirse onun drenajı için). Bu işlem için koksis ve anüs arasına eğrisel bir kesi yapılıp presakral boşluğa ulaşılmaya çalışılır ki dren bu bölgeye yerleştirilir. Bunca yıllık travma pratiğinden sonra, ben bu işlemin gerekliliği ve mantığından şüphe duymaya başladım ve bu işlemi rutinden çıkardım. Takip eden çalışmalar da benzer durumları vurgulamaktadır. Rektal yaralanmalarda bir başka inanç da rektumdaki gaitanın çıkarılıp yıkanmansın gerekliliğiydi. Bu yaklaşımın başarısını gösteren eskiye dair hiçbir kayıt olmadığı gibi bunu takip eden dekadlarda da olmamıştır. Öte yandan bu yaklaşımın faydalı olup olmadığını gösterecek randomize bir çalışmanın yapılması zordur. Bizim ünitemizde hasta stabil ve ameliyathanede ise cerrahlar rektal yıkama yapabiliyorlar fakat bu işlem zorunlu bir uygulama değildir.

İNCE BARSAK REZEKSİYON VE ANASTOMOZLARI

Adım 1: Cerrahi Anatomi

♦    Barsakların en kuvvetli tabakası submukoza olup, anastomoz tekniğine bakılmaksızın tüm anastomozlarda submukozalar  birbiriyle birleştirilmelidir.

Adım 2: Ameliyat Öncesi Değerlendirme

♦    İnce barsağın  rezeksiyon tekniği klinik durum, ameliyat bulguları, rezeksiyon gereken yerin lokalizasyonu gibi değişik durumlara bağlı olarak çeşitlilik gösterir. Gerek stapler gerekse elle dikme tekniklerinin her ikisi de tercih edilebilir. Stapler anastomoz tekniği doğru bir şekilde  hızlı olarak ve bazı serilere göre elle anastomoz tekniğine göre daha düşük anastomoz kaçağı oranıyla yapılabilir. Ancak yine de bir tıkanıklığa bağlı olarak lümen çaplarında uyumsuzluk varsa veya çok proksimal bir rezeksiyon yapılıyorsa elle dikişle anastomoz tercih edilir.  Burada her iki teknik de anlatılmaktadır.

Adım 3:  Ameliyat Aşamaları

  1. Stapler ile yapılan Anastomoz

♦    Eğri bir klemp ve koter yardımıyla vasküler ark arasından mezenter ve barsağın mezenterik duvarı arasında bir pencere oluşturulur.Bu işlem proksimal ve distalde canlı dokunun olduğu bölgede veya onkolojik rezeksiyonlarda yeterli margin oluşturularak yapılır ( Şekil 23-1AB)

♦    Bu aşamadan sonra oluşturlan pencereden hafif oblik bir açıyla 60 mm uzunluğunda, 3.8 mm kalınlığında GIA düz kesici stapler yerleştirilir ( Şekil 23-2AB)

♦    Bu düz kesici stapler antimezenterik taraftan mezenterik tarafa doğru , barsağı kesmek için ateşlenir.

♦    Bu aşamadan sonra mezenter Kelly klempler arasından bölünür ( Şekil 23-3AB)

♦    Onkolojik bir rezeksiyonda o segmenti besleyen primer damarlar yeterli lenf nodunu çıkarabilmek için kesilir.

♦    Klepler çıkarılırken o segmenti besleyen damarlar bağlanır ve spesmen alandan çıkarılır.

♦    Her iki stapler uçları birbirine çok yakın olacak şekle getirilir ve paralel şekilde hizalanır. Bu aşamada mezenter kökü gözden geçirilerek anaormal bir rotasyon olmaması sağlanır.

♦    Abdominal kaviteye herhangi bir barsak içeriğinin kontaminasyonunu önlemek için ameliyat bölgesine bir havlu yerleştirilir.

♦    Tutturulmuş antimezenterik köşelerin her ucuna olacak şekilde iki Alice klemp yerleştirilir; köşe eğri uçlu bir Mayo makasıyla kesilir; klemplerin bir kenarı barsak içine yerleştirilirkem diğer kenarı serozayı olmak üzere barsağı tamamen kavrarlar.

♦    GIA 60-mm, 3.8 mm düz kesici staplerin birer kolu daha önce enterotomi yapılan barsak içine yerleştirilir ve stapler ara kilitli pozisyonda birleştirilir ( Şekil 23–4 ).

♦    Stapler kapatılır ve anastomozun köşesindeki gerginliği azaltmak için staplerin ucunun 1 cm distaline 3-0 emilebilir materyalle her bir kola olmak üzere seromüsküler dikiş konur.

♦    Bu aşamada stapler ateşlenir ( Şekil 23-5).

♦    İki segment  iki çift sıralı çakışmayacak zımpalarla anastomoz edilir.

♦    Temiz bir sünger çubuk açıklıktan içeri sokularak herhangi bir kanama olup olmadığı kontrol edilir. Kanama varsa 3-0 emilebilir dikişle kontrol edilir.

♦    Kalan enterotomi bölgesi  TA 60 veya GIA 60 stapler ile kapatılır ki, burada her iki serozanın birleştiğinden emin olmak gerekir ( Şekil 23-6).

♦    Yeni oluşturulan anastomozun köşesine  3-0 polyglactin  910 dikişle 2 adet Lembert sütür konur ve köşe düğümün altına inverte edilir.

 

  1. Elle Yapılan Anastomoz

♦    Herhangi bir dökülüm olmasın diye rezeke edilen ince barsak segmenti bir kompres üzerine yerleştirilir.

♦    Transekte edilecek ince barsak kenarlarına paralel olacak şekilde mezenterde pencereler oluşturulur ( Şekil 23-7AB).

♦    Kelly klempler yardımıyla oluşturulan pencereler arasındaki mezenter  bölünür ve bağlanır ( Şekil 23-8.)

♦    Barsağın kesileceği yerin her bir tarafına olmak üzere 2 adet eğri körvlü barsak klempi yerleştirilir ( Şekil 23-9).

♦    Konulan klemplerin 1 cm mesafesinden olmak üzere barsak bistüri ile kesilir ( Şekil 23-10).

♦    Uçlar birbirine yaklaştırılır ve iki destek dikişiyle uçlar birleştirilir ( Şekil 23-11ABC).

♦    Daha sonra iki kat anastomoz gerçekleştirilir ( Şekil 23-12).

♦    Arka iç tabaka oluşturulurken anastomozun merkezinden başlanır ve iki tam kat sütür barsağın her bir lupundan geçirilerek  birbiriyle bağlanır. Bu dikişlere köşelere ulaşıncaya kadar kontinü olarak devam edilir ( Şekil 23-13ABC).

♦    Köşeye ulaşıldığı zaman ön iç tabaka için Connell dikiş atılır ve bu dikişlere her iki taraftan ortaya ulaşıncaya kadar devam edilir.

♦    Ön dış tabaka için tek tek Lembert dikişler atılır (Şekil 23-14).

♦    Anastomoz tersine çevrilerek arka duvarın ikinci tabaka tek tek seromusküler Lembert dikişleri konur( Şekil 23-15AB ve 23-16).

Adım 4: Ameliyat Sonrası  Aşamalar

♦    Nazogastrik tüp yerleştirilmesi nadiren gerekir

♦    Oral beslenme zamanı tartışmalıdır  fakat ameliyat sonrası kaçak oranıyla ilişkili olmadığı düşünülmektedir.

 

Adım 5: Önemli Noktalar ve Tehlikeler

♦    Anastomoz kaçağı riskini minimale indirmek için kanlanmanın mükemmel olduğundan, anastomozda gerginlik olmadığından emin olunmalı ve titiz bir cerrahi teknik uygulamalıyız.

♦    Yüksek riskli anastomozlar , yapılan anastomozun lokalizasyonuna göre geçici bir lop ileostomi veya jejunostomiyle korunabilir.

Adım 1: Cerrahi Anatomi

♦ İntusepsiyon her yaşta görülebilse de vakaların ancak %10’u 2 yaşından sonradır. Erişkinlerde görülen intusepsiyon,  ince barsak rezeksiyon ve anastomozlarının anlatıldığı bölüm 23’ deki gibi segmental rezeksiyonla tedavi edilir.

Adım 2: Ameliyat Öncesi Değerlendirme

♦ Ameliyatsız Tedavi: İntusepsiyon tanısı konulduğunda, resusitasyon başlatılır ve eğer peritonit, perforasyon, ilerlemiş sepsis veya gangrenoz bir barsak yoksa hidrostatik veya pnömotik reduksiyon değerlendirilebilir. Bu karar cerrah tarafından verilir. Hastaların % 75–90 kadarında bu teknikle başarı sağlanmıştır. Bu işlem uygulandıktan sonra hastanın 24 saat süreyle oral alımı da kısıtlanarak takip edilmesi gerekmektedir.

♦ Ameliyatla Tedavi: Çocuk hastada şok bulguları, peritonit mevcutsa veya inkomplet bir reduksiyon yapılmışsa cerrahi tedavi düşünülmelidir. Ameliyat öncesi dönemde antibiyotik, intravenöz sıvı ve nazogastrik tüp dekompresyonu yapılmalıdır.

Adım 3:  Ameliyat Aşamaları

♦ Sağ alt kadranda transvers bir insizyon veya göbek altı orta hat insizyon kullanılabilir. Eğer gerekirse insizyon uzatılabilir ( Şekil 28–1).

♦ İntusepsiyon ortaya konur, bu tipik olarak terminal ileumun sağ kolon içine girmesiyle oluşur. Sağ kolon mümkün olduğu kadar yaradan dışarı alınır ( Şekil 28-2).

♦ Değerlendirme: Eğer nekrotik bir barsak varsa rezeksiyon yapılır.

♦ Barsak itilerek nazikçe maniple edilir, İntusepsiyon olan kısım geriye doğru çekilmez. İleum üzerine mümkünse hiç traksiyon uygulanmamalıdır ( Şekil 28–3).

♦ Eğer bir direnç görülürse veya serozal yırtık oluşmaya başlamışsa  daha fazla ısrar barsak perforasyonuna neden olabilir ki bu durum kontaminasyona ve rezeksiyon yapılmasına neden olur ( Şekil 28-4).

♦ Komplet reduksiyon yapıldıktan sonra barsak üzerine sıcak bir kompres konarak barsağın canlılığı değerlendirilir.

♦ Neden olan nokta gözden geçirilir. Tipik olarak çöküntü yapmış bir Peyer plağı veya Meckel divertiküli erişkinlerdeki nedendir. Eğer, neden  Meckel divertiküli ise eksize edilmelidir.

♦ İlerde oluşabilecek tanısal yanlışlıkları engellemek için apendektomi de yapılır.

Adım 4: Ameliyat Sonrası Aşamalar

♦ Postoperatif dönemde intusepsiyonun tekrarlaması mümkündür. Eğer hasta da şiddetli ve tekrarlayan karın ağrısı mevcutsa reeksplorasyonun değerlendirilmesi gerekir.

Adım 5: Önemli ve Tehlikeli Noktalar

♦ Erişkinlerde intusepsiyonun nedeni tümörler olabilir, eğer tümörden şüpheleniliyorsa uygun onkolojik rezeksiyon yapılmalıdır.

♦ Ameliyat öncesi dönemde veya ameliyatta perforasyon tespit edilmişse veya gangrenöz bir barsak mevcutsa ileoçekal rezeksiyon yapılmalıdır.

♦ Laparoskopi, yalnızca çocuklarda ileri düzeyde laparoskopi tecrübesi olan hekimlerce denenebilir. İntusepsiyonda elle reduksiyon gerektiği için laparoskopik yaklaşım pek önerilmez.

♦ Eğer barsak canlılığı konusunda bir tereddüt mevcutsa, planlı “second-look “ prosedürü uygun bir yaklaşımdır.

Adım 1: Cerrahi Anatomi

♦    Maksimum nutrisyonel fayda sağlayabilmek için duodenojejunal bileşkenin yaklaşık 20 cm distalinden uygun jejunum lupunu ortaya koymak önemlidir.

Adım 2: Ameliyat Öncesi Değerlendirme

♦    Eğer abdominal bir değerlendirme gerekmiyorsa, bu işlem genel anesteziyi tolere edemeyecek hastalarda lokal anestezi veya blokla gerçekleştirilebilir. Eğer hastanın durumu genel anesteziye müsaade ediyorsa veya abdominal bir değerlendirme gerekiyorsa genel anetazi altında işlemin yapılması tercihtir.

♦    Jejunustomi tüpüyle ilgili morbidite oranı daha yüksek olduğu için bu işlem gastrostomi tüpü yerleştirilmesi kontrendike hastalarda uygulanmalıdır.

 

Adım 3: Ameliyat Aşamaları

  1. Witzel Tekniği

♦    Vertikal sol paramedian veya rektus insizyonu yapılır. Bu insizyon 5-6 cm uzunluğunda olup hemen kotsal magrinin altından başlar ve ön aksiler çizginin 1,5 cm posteriorundandır ( Şekil 24-1A). İnsizyon eksternal oblik, internal oblik ve transversalis adaleleri geçerek peritona kadar ulaşılır. Periton 3 cm kadar açılır. Tipik olarak jejunumun bir yüksek lupu kendiliğinden duodenojejunal kıvrımın 20–25 cm distalinde bulunur. Eğer bu lup görünmüyorsa tranvers kolon ve mezokolonun altında,  orta hattın solunda duodenojejunal açıda jejunumun başlangıç kısmı palpe edilir. Bu ilk barsak lupu Babcock klemp veya parmaklarla nazikçe tutularak abdominal kesiden dışarı çekilir. İdeal olarak jejunustomi yeri duodenojunal bileşkenin 20-40 cm distalinden seçilir.

♦    Bu aşamada barsağın antimezenterik yüzünden enterotomi yapılır ve kateter distal lümen içinden en az 7,5 cm aşağı itilir.

♦    Tüp tek bir absorbabıl dikişle lümene tespit edilir, bu dikiş barsağa yapılan insizyonun duvarlarından ve tüpün duvarından geçer.

♦    Bu aşamadan sonra kateter barsak duvarını hafif depresse edecek şekilde barsak üzerinden geriye yatırılır ve tek tek seromüsküler dikişlerle barsak lastik tüp üzerinden katlanır. Bu işlem, tüp barsak içinde tamamen gömülene kadar yapılır ( Şekil 24-1 BCD, kısım 1 ve 2 ). Bu işlemi yaparken barsak duvarının rahat bir şekilde tüpü sarması yeterlidir, aksi takdirde barsak lümeninde daralmaya neden olabiliriz ( Şekil 24-1E, kısım 1,2 ve 3 ).

♦    Eğer uygun bir omentum varsa tüpün serbest ucu omentum içinden geçirilir ve omentum 2–3 emilebilir dikişle sütür hattına tespit edilir. Bu aşamadan sonra kateterin serbest ucu ayrı bir küçük insizyon yerinden karından dışarı çıkarılır. Son olarak barsak geniş bir alan üzerinden dikişle karın duvarına tespit edilir ( Şekil 24-1F, kısım 1 ve 2 ).

  1. Stamm-Kader Tekniği

♦    Bu işlem, genellikle jejunumu distandü veya Witzel için yeterli uzunlukta olmayan hastalarda uygulanır.

♦    Ortaya konan jejunumun antimezenterik tarafından iki ortak merkezli purse-string dikişin arasından enterotomi yapılır. Purse-string dikişin ilk ısırığı ters yönde devamı ileri olacak şekilde yapılır. İlk purse-string dikiş katgüt olmalı ve dikişler lastik tüpe tanjansiyel olarak geçilmelidir. Takip eden purse-string dikiş emilebilir veya emilmeyen bir dikişle atılabilir, bu dikiş lümene geçmeden seromüsküler olarak atılmalıdır.

♦    Kateter iki purse-string dikiş arasından yerleştirilir.

♦    Kateter karın duvarına tespit edilir ( Şekil 24-2ABCD)

♦    Daha önce tarif edildiği şekilde kateter açılan yerden dışarı alınır.

  1. Kalıcı Teknik

♦    Genellikle sol paramedian veya transrektal insizyonla abdominal kavite açılır. duodenojejunal açıdan yaklaşık 20-25 cm mesafedeki proksimal jejunal lup dışarı alınır ve klempler arasından bölünür.

♦    Hareketliliği artırmak için bu transekte edilen hatta paralel olarak mezenter de 10 cm bölünmelidir.

♦    Kesilen jejunumun  distal uç kısmı orijinal insizyonun lateralindeki ayrı bir kesiden dışarı alınır. Burada jejunumun ciltten 3 cm kadar protrüze olması sağlanır ve jejunum emilebilir dikiş materyali kullanılarak sekiz adet tek tek dikişlerle cildin subkütiküler tabakasına tespit edilir.

♦    Daha sonra abdominal kesiden, kesilen jejunumun proksimal ucu, distal segmente jejunostominin 45 cm distalinden anastomoz yapılır ( Şekil 24–3). ******(Tarif ve şekil uymuyor)

Adım 4: Ameliyat Sonrası Aşamalar

♦    Tüpün tıkanmaması için her bir şift veya beslenmeden sonra 10 cc serum fizyolojikle irrige edilmesi gerekmektedir. Tüp yerleştirildikten 24 saat sonra beslenmeye başlanır.

Adım 5: Önemli ve Tehlikeli Noktalar

♦    Gastrostomi tüpü midenin geniş mezenteri tarafından korunurken, jejunostomi tüpü volvulusa meyillidir. Bu yüzden volvulus riskini azaltmak için jejunum geniş bie alan üzerinden karın duvarına tespit edilmelidir.

♦    Çoğu tüp Witzel tekniği ile takıldığı için eğer jejunostomi tüpü yerinden çıkarsa oluşan traktın kaybolmaması için kısa sürede yeni bir tüp yerine konmalıdır. Eğer trakt tespit edilemezse floroskopi ve klavuz tel kullanarak bu işlem yapılabilir.

♦    Her ne zaman tüp değiştirilirse, beslemeye geçmeden önce kontrast maddeyle tüpün yerinde olduğu teyit edilmelidir.

♦    Genişlemiş veya tıkalı barsak varlığında kâğıt gibi incelmiş barsak duvarında lümene girmeden seromüsküler dikişleri atmak   imkansız olduğundan Witzel metodu kullanılmamalıdır.

KONDİLOMA AKÜMİNATA

Kondiloma aküminata cerrahların sık karşılaştığı problemlerden biridir ve insidansı alarm verecek kadar artmaktadır.  Hastalığın nedeni human papilloma virüsüdür ( HPV ).  Bu virüs çift halkalı bir DNA virüsü olup derinin bazal tabakasını tutar. Klasik 6 haftalık inokülasyon döneminden sonra virüs çekirdek içinde kopyalanarak, hücreler squamöz ve transizyonel epitel boyunca yukarı doğru göç ederler. Sonuç olarak bu durumu tamamen yok etmek güçtür. Tedavinin rasyoneli ekzofitik, kaşıntılı lezyonları eradike etmek ve virüsün vertikal- horizontal geçişini engellemektir. Her ne kadar bu hastalık heteroseksüel kadın ve erkeklerde görülebilse de en sık olarak homoseksüel erkeklerde görülür ve diğer seks yoluyla geçen hastalıklarla ilişkili olabilir. Bir retrospektif çalışmada HIV virüslü 677 hastanın 119 ( %19 )’da anal kondiloma gösterilmiştir.

GÖRÜNÜM

Kondiloma tipik bir görünüşe sahip olup küçük, ayrık ayrık, kabarık, pembeden griye renklerde, kadifemsi şekilde anal kanal içinde, perianal cilt veya ürogenital bölgede büyümelerle kendini gösterir. Nadiren rektuma kadar uzanır fakat squamöz epitel ve anal transizyonel zona sınırlıdır. Dış komponentin tedavi edilmesi, eğer içerde siğiller varsa başarısız olur. Muayenede anoskopi çok önemlidir. Ayrıca tüm perine boyunca başka lezyonların olup olmadığı araştırılmalıdır ve eğer bu bölgede de hastalık varsa tedavi edilmelidir. Kadın hastalarda jinekolojik değerlendirme yapılmalı, vajinal spekulumla muayene edilmeli ve Pap smear alınmalıdır. Tüm kondilomalı hastalarda HIV testinin yapılması iyi bir fikirdir.

TEDAVİ

Bugün için  geçerli tedavi yöntemleri podofilin ve podofileks, biklorasetik asit ve triklorasetik asit, kriyoterapi, 5-florourasil  ( 5-FU ) ve imiquimod ( Aldara; 3M Pharmaceuticals, St. Paul, MN ) gibi topikal tedavilerdir. Diğer tedavi seçenekleri interferon ( IFN ), aşılar ve cerrahidir. Amerikan Kolon ve Rektal Cerrahi Derneği anal kondilomanın tedavisi için öneriler geliştirmiştir. Eğer lezyon perianal ciltte sınırlıysa topikal ilaçlar, lokal hasarlama veya immünoterapi gibi yöntemler faydalı tedaviler olabilirler. Hastanın yaygın perianal veya anal kondiloması varsa genelde daha agressif bir tedavi gerekir. Tedavi öncesi planlamada HIV gibi seksüel yolla geçen bir hastalığı olup olmadığı araştırılmalı, seksüel partneri muayene edilmeli ve Pap smear yapılmalıdır.

Topikal Tedaviler

Podifilin ve Podofiloks

Podofilin sitotoksik bir kimyasal madde olup sadece harici olarak kullanılabilir. Teratojenik olduğundan doğurma çağındaki veya gebe kadınlarda kullanılamaz. İrritan olduğu için uygulanan bölge 6–8 saat sonra temizlenmelidir. Bu metod da çok sayıda uygulama gerekmektedir. Optimal sonuç için %10–25 konsantrasyonda kullanılmalıdır. Çalışmalarda 3 aylık bir tedaviden sonra sadece %22 hastada siğillerin tamamen kaybolduğu görülmüştür. Yüksek doz kimyasal madde hepatik, renal, gastrointestinal ve nörolojik problemlere neden olabilir. Podofilin ciddi nekroz, skar dokusu ve fistüle neden olabilir. Podofiloks ( %0,5 ), podofilinin aksine standardize edilmiş bir içeriğe sahiptir ve ayrıca daha az komplikasyona neden olur. Hücre siklusunda G2 fazını bozarak HPV tarafından enfekte edilmiş hücrelerin büyümesini engeller. Bu ilaç hasta tarafından da uygulanabilir. Dört hafta boyunca birbirini takip eden 3 gün,  günde iki kez uygulanır ve 4 gün ara verilir. Ancak bu tedavi yöntemiyle hastaların sadece %20-50’sinde kür elde edilir. Çoğu cerrah daha çok nükslerin engellenmesinde faydalı olduğuna inanır.

Klorasetik asit

Klorasetik asit denature hücresel bir protein olup güçlü keratolitik ve koterizandır. Bu tedavi yöntemi iç ve dış anal kondilomalara direk olarak uygulanır ve her 1–2 haftada bir tekrarlanabilir. Uygulamada aplikatör kullanılır ve uygulamadan sonra anal kanalın kendiliğinden kollaps olmasından önce, pamukla uygulama alanı temizlenir. Lokal olarak deride dökülme görülebilir fakat podofilinden daha az ağrılıdır ve bir uygulamada daha fazla siğili tedavi edebilir. Sistemik emilimi problem değildir. Kür oranı vakaların ancak % 20–40 ‘ında bildirilmiştir.

Kriyoterapi

Kriyoterapi çok az keratinize siğillerin tedavisinde endikedir. Tekrarlayan tedaviler çok iyi tolere edilir ve anesteziye gerek yoktur, ancak bu tedavinin anal kanalda kullanımı sınırlıdır. Prosedür sonrası aşırı rahatsızlık yönündeki eleştirilerin olması bu işlemin yaygınlaşmasını engellemiştir. Standart prosedürde kriyoterapi probu veya pamuk sarılı aplikatör lezyon üzerine 30–120 dakika boyunca uygulanır. Bu teknikte yaranın derinliği ve genişliği dikkatlice kontrol edilmelidir. Lokal doku reaksiyonu sıktır ve işlemin başarısı %30–50 arasında bildirilmiştir.

5-Florourasil  

5-FU bir primidin antagonisti olup hücre siklusunun S-fazını bozar. Yüzde beşlik kremi 2 hafta boyunca günde 2 kez uygulanır. Sistemik emilimi % 10’dan azdır. Özellikle dirençli vakalarda ameliyat sonrası yardımcı tedavi olarak kullanılması belkide en faydalı kullanım şeklidir, ancak ameliyat edilmemiş hastalarda da kullanılabilir. Postoperatif tedavi ameliyattan sonra 4 hafta içinde başlatılabilir ve % 5’lik kremi haftada bir olmak üzere 6–8 hafta uygulanır. Lokal irritasyon sıktır. Başarı oranı %40–60 arasındadır ve gebelerde kullanılmamalıdır.

1998 yılında Krebs, adjuvan 5-FU alan hastalarını postoperatif olarak takip etmiş ve nüks oranının % 38’den % 13’e düştüğünü tespit etmiştir. 1990 yılında Reid kür oranında %15’den %50’ye kadar artış olduğunu gördü. Bu otörler hastalığın tekrarlama riskini azaltmak için 5-FU tedavisinin, cerrahiden hemen sonra başlatılması gerektiği konusunda fikir birliğine varmışlardır.

İmmünomodulatörler

Diğer yenilikçi tedavi yöntemlerine de başlanmıştır. Bazılarının klinik kullanımı diğerlerine nazaran fazla olmuştur. Aldara’nın % 5’lik krem formu her 2 gecede bir uygulanır ve sabah temizlenir. Lezyon ortadan kalkana kadar veya maksimum 4 ay kullanılır. Bu krem bilinmeyen bir mekanizmayla immün sistemi uyarır. Bir yayına göre kür oranı %40, nüks oranı %11’dir. Eritem, yanıcı ağrı ve kaşıntı gibi yan etkileri vardır. Geniş lezyonlarda, ameliyat öncesi veya nüksü engellemek için postoperatif olarak da kullanılabilir. İntra-anal kullanım formu geliştirilmektedir. İsotretinoin, A vitamini derivesi olup değişik epiteliyal dokularda antiproliferatif etkilidir. Bir çalışmada kür oranı % 75 olarak bildirilmiştir. Topikal thiotepa ve intralezyonel bleomisin de değişik başarı oranlarıyla kondiloma tedavisinde kullanılmıştır. Sidofovir jel ( topikal %1 HPMPC (S)-1-(3-hidroksi-2-fosfonil metoksi propil sitozine in beeler base )  geniş antiviral aktiviteli bir asiklik nükleosid fosfat analoğudur. HPV nedeniyle ciddi tekrarlayan enfeksiyonlu ve immün bozukluğu olan 3 hastanın tedavisinde etkili olduğu görülmüştür. Bir başka çalışmada HIV-pozitif 49 kondilomalı hastada sidofovir değerlendirilmiştir. Herhangi bir sistemik toksisite görülmemiş ve cevap oranı %65’di ( kısmi veya tam cevap, %50’den fazla küçülme ). Hastaların %40’ında daha sonra düzelen uygulama yeri reaksiyonları görüldü. Bu tedavinin temel yeri, nüks görüldüğünde elektrocerrahiye ilave olarak uygulanmasıdır. Bu ilaçla ilgili uzun dönem sonuçları olan randomize çalışmalar yoktur ve pahalı olması yaygın kullanımını engellemiştir.

İnterferon        

İnsan lökosit IFN’u viral çoğalma ve salıvermeyi bozar, T-hücreleri ve makrofaj aktivitesini artırarak enfekte olmamış hücreleri korur. En sık yan etkisi grip benzeri bir semptom olup hastaların yaklaşık %50’sinde görülür. Teorik olarak IFN üç ayrı yolla kullanılabilir: sistemik, topikal ve lezyon içine. IFN’un lezyon içine uygulaması bu üçü içerisinde en iyi sonuç ve en az yan etkiye sahip olup FDA tarafından bu endikasyon için tek onaylanandır. Üç-sekiz hafta boyunca haftada iki defa 1 milyon uluslararası ünite dozunda lezyonun altına uygulanması ile %60’a yakın kür elde edilmiştir. Her seans için maksimum doz 2,5 milyon uluslararası ünitedir. Genellikle lokal anestezi kullanımına gerek yoktur. Eron ve arkadaşları intralezyoner IFN uygulanan 257 hastada randomize kontrollü bir çalışma yürütmüşlerdir. Kondiloma volümünde anlamlı bir azalma görüldü.  Bizim kendi grubumuzun yaptığı prospektif randomize kontrollü bir çalışmada, bir grup hastada cerrahi eksizyon ve koterle yakmayı takiben anal kanalın dört kadranına 500.000 uluslararası ünite IFN-alfa-n3 enjekte edildi. Kontrol grubunda aynı prosedürleri takiben serum enjeksiyonu yapıldı. IFN grubunda nüks  oranı %12 iken kontrol grubunda %39 idi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Çok yakında yapılan randomize kontrollü bir çalışmada IFN’un daha ucuz rejimlere bir üstünlüğünün olmadığı gösterilmiştir. Ayrıca sistemik veya topikal IFN’un da bir etkisi yoktur.

Moleküler hibridizasyon çalışmaları sonucu, CO2 lazerle kondilomaya bitişik doku çıkarıldığında burada HPV DNA zincirleri görüldü ve bu hastalarda nüks oranı daha yüksekti. Yirmi hastanın 11(%55)’inde margin negatifti ve bu hastalarda nüks oranı sadece % 9’du. Pozitif margin 20 hastanın 9 (% 45)’ında görüldü ve bu hastalarda nüks oranı % 67 idi. Bu çalışma göstermiştir ki HPV sıklıkla kondilomaya bitişik klinik ve histolojik sağlam cilt epitelinde bulunur ve bu durum yeni lezyonların gelişmesinde kuvvetle etkili gibidir. Bu bulgular belki özelliklede cerrahi eksizyondan sonra IFN uygulamasının rolünü sağlamlaştırmak bakımından yardımcıdır. Siğillerin cerrahi olarak ablasyonu belkide virüs partikülleri ve virüsle enfekte olmuş keratinositleri zayıf bir spesifik-nonspesifik immün cevapla epidermis ve üst dermis içindeki inflamatuar hücrelerle karşı karşıya bırakır. IFN, bir immünustimülatör olduğu için bu immün cevabı artırabilir. Ayrıca IFN, antiviral ve antiproliferatif etkiyle belkide  HPV’un lokal yayılımını da  engelleyebilir.

İmmünoterapi   

Abcarian ve Sharon immünoterapi kavramını ortaya çıkarmışlardır. Homojenize edilmiş kondiloma dokusundan otojen aşı hazırlanmıştır (5 gr). Bu aşı (0,5 ml) 6 hafta boyunca haftada bir deltoid bölgesine subkütan yolla verilmiş. Enjeksiyonlar arasında aşılar donduruldu. 200 hastada 8 yıl üzerinde yapılan çalışmada %84 hastada mükemmel sonuç elde edildi, %11 hastadaki sonuçlar fena değildi ve %5 hastada herhangi bir iyileşme gözlenmedi. Herhangi bir yan etki ve komplikasyon belirtilmedi. Sonuçları kötü olan %5 hastanın yarısında ikinci kür uygulama ile başarı elde edildi. Uzun dönem sonuçlar iyiydi.

Umsan immünoterapiden 6 hafta sonra %44 kür oranı buldu; 1 yıl sonra bu hastaların hiçbirinin semptomu tekrarlamadı. Ayrıca Eftaiha ve arkadaşları anal kondilomada immünoterapinin etkinliğini çalıştılar ve hastaların %94’inde cevap aldılar. Wiltz ve arkadaşları cerrahi uygulanıp takiben aşılanan hastaları çalıştılar ve bunların sonuçlarını yayınlanmış diğer modalitelerle karşılaştırdılar. Onlar, bu tedavi yönteminin diğer tüm medikal ve cerrahi tedavilerden daha iyi olduğunu buldular. Halen FDA düzenleyicileri bu aşının eyaletler arası taşınmasını yasakladığı için aşı uygulanacağı bölgede hazırlanmak zorundadır. En son veriler bu tedavi yönteminin az etkili olduğunu göstermiştir. Üstelik artık yeni HPV aşısı mevcuttur. Bu aşının kullanılmasının primer korumaya mı yardımcı olacağı yoksa cerrahi tedaviden sonraki profilaksiye mi yardımcı olacağını tartışmak ilginç olacaktır.

Cerrahi  

Cerrahi, ilk tedavi veya tekrarlayan hastalıkta sürekli olarak en iyi tedavi yaklaşımı olmuştur. Kür oranı yaklaşık %60–90 civarındadır. Üç teknik vardır: makasla kesmek, lazer tedavisi ve eksizyonla beraber yakmak. Önemli olan noktalar; geniş doku harabiyetinden kaçınmak, odakları çıkarmak ve biyopsi için doku göndermektir. Viral DNA tiplendirmesi tanı ve tedavide herhangi bir fayda sağlamamıştır.

Makasla eksizyon submukozaya veya cilt altına %0,5-1’lik lidokain veya %0,25–0,5’ lik bupivokainin epinefrinle beraber enjeksiyonundan sonra yapılabilir. Bu enjeksiyonlar dokunun kalkmasına ve böylece normal deri ve mukozanın en iyi şekilde korunmasını sağlar.

Lazer tedavisinin anal kondiloma için altın standart teknik olan eksizyon ve yakmaya göre bir üstünlüğü gösterilmemiştir. Billingham ve Lewis 38 hastada kontrollü bir çalışma yaptılar. Hastaların yarısında anüs CO2 lazerle tedavi edilirken diğer yarısı klasik cerrahi eksizyonla tedavi edildi. Bu otörler lazerle tedavi edilen hastalarda daha fazla ağrı ve daha erken nüks belirlediler. Ayrıca bu tedavi yöntemi daha pahalı, özel eğitim gerektirir ve viral partiküllerin buharlaşması sonucu cerrah ve diğer personelin ameliyathanede virusa maruz kalmasına neden olabilir. Bir başka randomize çalışmada Duus ve arkadaşları nüks oranı, skar gelişimi, postoperatif ağrı ve iyileşme zamanı açısından lazer ve konvansiyonel cerrahi arasında bir fark bulmamışlardır.

Eksizyon ve koterle yakma anal kondilomalar için ideal tedavidir. İğne uçlu elektrot uygulanması viral partiküllerde patlamaya neden olur. Bu dokular kuru gazla temizlenir veya kürete edilir. İşlem sırasındaki yanık, dermis veya yağ dokusuna kadar inmemelidir. Bu durumda ciddi postoperatif ağrı ve anal striktür gelişebilir. İşlemden sonra hastalar ilk birkaç ay için birkaç hafta da bir görülür ve herhangi bir erken nüks gelişmesi durumunda zamanında gerekli tedavisi yapılır. Nüks oranı %10–25 arasındadır. Bir karşılaştırmalı çalışmada elektrokoterle yakma kriyoterapiye göre daha iyiydi ve kriyoterapi de podofilin tedavisinden üstündü. Hastalar bu problemin tekrarlama özelliği konusunda bilgilendirilmeli, tedavi ve sıkı takibin beklenenden uzun sürebileceği yönünde uyarılmalıdır. 5-FU veya imiquamid (Aldara;3M Pharmaceuticals, St Paul, MN) supresyon tedavisi için düşünülmelidir. İlave olarak HIV-pozitif hastalar agressif antiviral tedavi almalıdırlar. Postoperatif dönemde sabun ve suyla günlük temizlikler ve oturma banyoları faydalıdır.

TEDAVİ YAKLAŞIMI

Anal kondiloma tedavisine yaklaşımda ilk olarak anoskopi ile başlanmalıdır. Eğer hastalık perianal bölgede sınırlıysa başlangıç tedavisi olarak podofiloks ( Condylox; Watson Pharmaceuticals, Corona, CA), podofilin, biklorasetik, triklorasetik asit veya sıvı nitrojen gibi ilaçlar kullanılabilir. Bu tip hastalarda biz, biklorasetik asitle desteklenmiş imiquimod (Aldara)’in ofiste uygulanmasını öneriyoruz. Hastalık tekrarlarsa cerrahi ve imiquimod ile tedavi edilebilir. Eğer hastanın anal kanalı tutulmuşsa başlangıç tedavisi cerrahi ve imiquimod’dir. Bu bölgedeki nüksler de yine cerrahiyle beraber postoperatif  imiquimod veya 5-FU ile tedavi edilir. Hastalar nüks açısından çok sıkı takip edilmelidir. Bu takipler ilk 3 ay ayda bir, daha sonra 1 yıl hastalıksız kalana kadar 2–3 aylık aralıklarla yapılmalıdır. Bu hastaların %10-70’i tekrarlayan hastalığa sahiptir ve tedavilerinde ofiste biklorasetik asit uygulamasına destekleyici olarak evde kullanılmak üzere imiquimod verilebilir. HIV-pozitif hastalar agressif tedavileri HIV-negatif hastalar kadar iyi tolere edebilirler.

HPV’in en sık görülen sub tipleri 6 ve 11 dir. 16,18 ve muhtemelen de 31,33 ve 35 nolu subtipler maligniteyle ilişkilidirler. HPV ler E6 proteini salgılar ve bu protein p53 tümör supressör proteinle bir kompleks oluşturarak p53 ilişkili düzenleyici mekanizmayı bozar. HIV muhtemelen bu proçesi artırır. Anal squamöz hücreli kanserlerin (SCCs) %16’sında HPV 16 DNA’sı, %5’inde HPV 18 DNA’sı görülmüştür. Anal kanserde tespit edilen HPV-16 DNA daha çok konakçı hücre DNA’sı ile entegre olmuştur. Bu durum vejetatif epizomal durumdan farklıdır, viral DNA genelde premalign hücrelerde bulunur.

Klinik olarak normal HIV-pozitif erkeklerde HPV anormal histolojik görünüme sahip olabilir. Bu (antite) anal intraepitelial neoplazi ( AIN ) HIV-pozitif hastaların rutin anal sitolojilerinde bulunmuştur ve immünsupresyonun düzeyinden çok HPV’in spesifik subtipiyle ilgili gibidir. İki küçük çalışmada AIN’ın SCC’a dönüşümü gösterilememiştir. AIN’ın gerçek prevelansı ve malign potansiyeli bilinmemektedir, ancak vakaların %40’ı tedaviden sonra tekrarlar ve AIN sıklıkla anal SSC’e bitişik mukozada görülür. AIN bulunan hastalar her 3 ayda bir takip edilmeli ve eğer şüpheli bir alan varsa biyopsi yapılmalıdır.

HIV-pozitif hastalar ve AIN olan hastalar spesifik vakalardır. Pratikte anal haritalama yavaşça kullanılmaya başlanmıştır. Bu işlemde yüksek rezolüsyonlu anoskop ve direk ablasyon yapılır. Anal Pap smear de ayrıca daha uygun yapılmaya başlanmıştır. Burada önemli olan bir nokta da patologla konuşarak tanıyı koyabilmesi için ona bu durum hakkında bilgi verilmesidir.  Kondilomalı ve muhtemel AIN‘lı hastalar için bir protokol oluşturma çabasıyla ilgili bir çalışma halen yürütülmektedir.

Goldstone ve Ufford benign anal rahatsızlığı olan erkek homoseksüellerde yaptıkları çalışmada, gözle görülür kondiloma olmamasına rağmen AIN veya SCC insidansı %44 idi. Sitolojik çalışma önerilmiş ve herhangi daha ileri bir anormallik için biyopsiler yapılmıştır. HIV-pozitif hastalarda AIN ve SCC prevelansı, HIV-negatif hastalara göre daha fazlaydı (%71’e karşılık %46). AIN ve SCC’dan en çok etkilenen bölge squamökolumner bileşkeydi. Youk ve arkadaşlarının yaptığı bir başka çalışmada 21 anal epidermoid kanserli hastanın 21’inde de HPV-16 DNA bulunmuştur. Tüm kontrol hastalarında HPV DNA negatifti. Ayrıca spesifik bir grupta, anal kanserli hastalarda E7 genindeki sık varyasyonlar, servikal kanserli kadın hastalarda da gösterilmiştir.

Karamanoukian ve arkadaşları retrospektif bir grafik inceleme çalışması yürüterek çepeçevre anal displazisi olan HIV veya HPV’li 20 hastayı 2 yıldan uzun bir süre takip etmişler. Sadece 1 hastada invaziv kansere ilerleme görülmüştür ki, bu hastanın da daha önce geçirilmiş alev yanığına bağlı ilave riski mevcuttu. Bu otörlerin ön bilgileri squamöz displazisi olan HIV’lı hastaların takibinde sadece fizik incelemenin güvenle kullanılabileceğini önermektedir.

Metcalf ve Dean, anal kondilomalı hastalarda displaziye progresyonu artırabilecek risk faktörlerini belirlemeye çalıştılar. 103 hastanı retrospektif planlı değerlendirmesinde homoseksüel veya biseksüel davranış, hastalığı dentat çizginin üzerinde olması ve immünsupresyonun  displazi riskini ciddi oranda artırdığını gösterdiler. Bu hastalarda riskin artması, tüm hastalarda sıkı takip ve belki de biyopsi yapılması gerekliliği inanışına yol açmıştır.

DEV KONDİLOMA AKUMİNATA  

Dev kondiloma akuminata, anal kondilomanın bir çeşidi olup çevre doku derinliklerine kadar ilerler. Yüksek nüks (%66) ve malign değişim (%56) oranına sahiptir. Hiçbir metastaz tespit edilmemiştir. Creasman ve arkadaşlarının hipotezine göre bu lezyonlar anal kondiloma ile SCC arasında uzanan bir spektruma sahiptirler. Ayrıca Chu ve arkadaşları bu hastaların üçte birinin malign davranışlı fistüllere sahip olduğunu bulmuşlardır. Negatif 1-cm sınırlı geniş lokal eksizyon uygun tedavi seçimidir. Yaranın kapatılmasında flep veya deri greftleri gerekebilir. Eğer sfinkter tutulmuşsa abdominoperineal rezeksiyon (APR) yapılmalıdır. Bu lezyonlar eğer tek başına cerrahi ile tedavi edilirlerse % 50 tekrarlarlar. Aşı tedavileri 1976 yılında Abcarian ve 1982 yılında Eftaiha tarafından değerlendirilmiş olup tekrarlayan veya dev kondiloma akuminatalarda effektif alternatif tedavi olarak bulunmuştur. Cerrahiye kemoradyasyon eklenmesi kür şansını artırabilir. Bir vaka sunumunda lezyon lokal çıkarılamayacak kadar genişti ve intravenöz 5-FU, mitomisin C ve 45cGy geniş alan radyasyonu takiben APR yapıldı. Aslında APR’de rezidü tümör bulunmadı. Chu ve arkadaşları nüks, inoperabıl bir vakada radyoterapi ve 5-FU ve sisplatinle pelvik perfüzyonu takiben radikal cerrahi yaparak bu bulguları konfirme ettiler. Her ne kadar radikal cerrahinin sonuçları kemoterapi veya lokal eksizyona göre ( veya ikisi bir arada)  daha iyi ise de preoperatif kemoradyoterapiyi takiben radikal cerrahi efektif bir tedavi seçeneği gibi görünmektedir.

Adım 1: Cerrahi Anatomi

Meckel divertiküli, konjenital bir divertikül olup omfolomezenterik kanal artığından oluşur. Tipik olarak ileoçekal valvden 2 fet mesafede olup, popülâsyonun % 2’sinde görülür.

Meckel  divertiküli ektopik pankreatik ve gastrik mukoza içerebilir ki, bu durum mukozal ülserasyon, kanama, infeksiyon, obstruksiyon ve perforasyona neden olabilir.

Adım 2: Ameliyat Öncesi Değerlendirme

            ♦ Meckel divertikülinin tedavisinde yapılan ameliyat cerrahi endikasyon, ameliyat bulguları ve cerrahın tercihine bağlı olarak değişir. Tedavide iki seçenek vardır: divertikülin geniş eksizyonu veya arsak rezeksiyonu yapılır.

Meckel divertikülinin neden olduğu bir intusepsiyon varsa bu durumda geniş eksizyon yapılır. Kanama durumunda ise ülserasyon bölgesi tipik olarak divertikülin karşı tarafında barsağın mezenterik yüzünde olduğu için barsak rezeksiyonu tercih edilir. Barsak rezeksiyonu ve anastomoz bölüm 232de tarif edildiği şekilde yapılır.

♦  İnsidental olarak tespit edilen Meckel divertikülinde rezeksiyona gerek yoktur.

 

Adım 3: Ameliyat Aşamaları

            ♦ Açık yaklaşım sağ alt kadranda yapılan bir transvers insizyon yoluyla yapılır ( Şekil 27–1)

            ♦ Çekum bulunur. Terminal ileum kesinin içine doğru çekilir ve Meckel divertiküli bulunana kadar proksimale doğru araştırılır.

 

Eksizyon  şu şekilde yapılır:

İnce uçlu bir monopolar koterle divertikülin tabanı civarından uzunlamasına bir enterotomi yapılır ( Şekil 27-2).

                                   ▲ Meckel divertiküli eksize edilir.

                                   ▲ Eksizyon yeri transvers planda kapatılır.

Bu kapama işlemi barsak duvarı dış kenarından başlayan devamlı Connell sütürle tek kat şeklinde yapılır ( Şekil 27–3).

                                   ▲ Bu şekilde barsak lümeninin daralma riski azaltılır ( Şekil 27-4).

Son yıllarda şekil 27-5 ve 27-6’da gösterildiği gibi stapler kullanımı populer olmuştur. Bu amaçla TA veya GIA staplerler kullanılabilir ( Şekil 27-5 ve 27-6 kısım 1 ve 2 ).

 

Adım 4: Ameliyat Sonrası Aşamalar

Özellik yok

 

Adım 5: Önemli ve Tehlikeli Noktalar

            ♦ Kaynağı belli olmayan gastrointestinal sistem kanamalarında Meckel divertiküli akla gelmelidir.

            ♦ Kanama varlığında, kanayan ülser divertükilin karşı tarafında olacağından segmental rezeksiyon yapılmalıdır.

Giriş

Her ne kadar hayatı tehdit etmese de rektovajinal fistül seksüel aktivite, sosyal fonksiyonlar ve refahı etkileyerek, hasta için travmatik semptomlar oluşturan bir hastalıktır. Hastalığın bu özellikli durumundan dolayı, hasta bakımında anatomik problemler kadar yukarıda bahsedilen durumlarda göz önüne alınmalıdır.

ETİYOLOJİ

Rektovajinal fistüllerin büyük çoğunluğu obstetrik travma sonucu oluşur. Özellikle forsepsle doğum, epizotomi, üçüncü-veya dördüncü derece yırtık gibi durumlar hastayı risk altına sokar. Vajinal doğumların yaklaşık % 5’inde bu tarz laserasyonlar meydana gelir ve bu hastalarda da  rektovajinal fistül gelişme riski % 1-2 dir. Vajinal doğumlardan sonra rektovajinal fistül gelişme oranı ise kabaca 1000 doğumda birdir.

İkinci sıradaki en büyük neden inflamatuar barsak hastalıklarıdır. Crohn Hastalığıyla ilgili rektovajinal fistüllerin tedavisi özellikle zordur. Diğer nedenler ise radyasyon, penetran travmalar, divertikülit ( özellikle hasta daha önce histerektomi geçirmişse), yabancı cisimler ( uzun süre kalan vajinal destekleyiciler ), kanser ve daha önce geçirilmiş pelvik, perineal veya rektal cerrahi ( özellikle vajinal histerektomi ve anterior rezeksiyon ) ( Tablo 1).

KİLİNİK BULGULAR

Rektovajinal fistülli hasta, genelde vajinadan gaz veya dışkının çıktığını tarifler. Bu hastalar kötü kokulu akıntı veya fakal inkontinas hikâyesi verebilirler, dışkı kaçağının aslında anüsten çok vajinadan olduğunun sıklıkla farkına varmazlar.

Fizik muayeneye perinenin inspeksiyonuyla başlanmalıdır. Daha önceki epizotomi veya anorektal cerrahiye ait sıkarlar not edilmelidir. İnkontinanslı hastalarda sarkmış anüs olabilir. Sifinkter tonüsüne bakılmalıdır. Özellikle perineal dokunun zayıf olması obstetrik travmadan şüphelendirmelidir. Parmakla muayene ile fistül traktına ait endurasyon hissedilebilir. Rektovajinal septumun iki elle değerlendirilmesi de ayrıca faydalı olabilir. Yine anaskop veya vajinal spekülüm ile muayene fistül bölgesine ait granülasyon dokusunu görmemizi sağlar.

Hastanın hikâyesi net ama fistül ortaya konamıyorsa, metilen mavi tampon testi ve vajina ‘hava’ testi gibi diğer yöntemler kullanılmalıdır. Metilen mavisi testinde hastanın vajinasına tampon konup, rektal yoldan metilen mavisi verilir. Eğer tampon maviye boyanırsa böylece tanı doğrulanır. Hava kabarcığı testinde önce hasta litotomi pozisyonuna alınır, vajina su ile doldurulur ve hava verilerek  rijit proktoskopi yapılır.Bu esnada vajina gözlenir, eğer hava kabarcığı görülürse tanı doğrulanmış olur.

 

Tablo 1. Rektovajinal Fistülin Etiyolojisi  

Travma                                   Obstetrik ( Forsepsle doğum, epizotomi, 3.-54 derece yırtık

Yabancı cisim ( vajinal destekleyiciler )

Aksidental/ Nonaksidental ( Seksüel kötüye kullanım)

Cerrahi Sonrası                      Anorektal ( Fistulotomi)

Vajinal ( histerektomi, rektosel onarımı)

Abdominal ( histerektomi, aşağı anterior rezeksiyon, poş ameliyatı).

Enfeksiyon                             Kriptoglanduler abse, divertikülit, tüberküloz.

İnflamatuar barsak                 Crohn Hastalığı

hastalıkları

Kanser                                    Anal, rektal, vajinal, lösemi

Radyasyon                             Eksternal ışın, brakiterapi

 

DİĞER ÇALIŞMALAR

Sfinkter yaralanmasını ( cerrahi tedaviyi değiştirebilir) veya pudental nöropatiyi ( başarılı cerrahiyi etkileyebilir) göstermek için pelvik taban laboratuar çalışmaları çok önemlidir. Aslında bu tarz çalışmalar daha önce doğum travması hikâyesi veya inkontinans semptomları olan her hasta da yapılmalıdır. Bu çalışmalar genellikle anorektal manometri, transanal ultrason, ve pudental sinir terminal nöron latensisini içerir.

Her ne kadar aşağı yerleşimli rektovajinal fistüllerin gösteriminde faydalı olmasa da bilgisayarlı tomografi ( BT ) veya baryum enema çalışmaları, yüksek yerleşimli fistülleri gösterebilir. BT görüntüleme intravenöz ve rektal kontrastla yapılmalıdır. Fistül traktı direk gösterilemezse bile vajina içinde hava veya kontrast olması fistül varlığını düşündürebilir       ( Res. 1 ).

REKTOVAJİNAL FİSTÜLLERİN SINIFLAMASI

Rektovajinal fistüller sıklıkla lokalizasyonları, kompleksiteleri veya çaplarına göre sınıflandırılsa da en uygun şekilde etiyolojilerine göre sınıflandırılırlar. Aşağı fistüller genelde basit ve obstetrik travma sonucudurlar. Yüksek fistüller genelde daha invaziv onarımlar gerektirirler ve bunun için sıklıkla abdominal yaklaşım gerekir. Bu fistüller genelde divertikülit, radyasyon veya geçirilmiş pelvik cerrahiye bağlıdırlar.

AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK   

Fistül eğer travmatik bir vajinal doğum sonrası oluşmuşsa ve hemen doğum sonrası görülürse, önerilen herhangi bir lokal onarım için en az 3 ay beklenilmesidir. Bu süre inflamasyonun azalıp fibrozis gelişmesine yardımcı olur. Fibrozis gelişmesi hasta için gerekli olan sifinkter onarımında destekleyici dikişlere destek verir. Ayrıca bu bekleme süresi fistülin herhangi bir müdahale yapmadan iyileşmesiyle de sonlanabilir. Bu dönemde amaç gaitanın şekillendirilmesi ve loperamide veya diğer antidiyareyiklerle hafif konstipasyon yaratılarak semptomların azaltılmasıdır.

Herhangi bir onarımdan önce drenajın üzerinde yeterince durulamamıştır. Herhangi bir ilgili abse drene edilmiş olmalı, gerekirse silastik ( Dow Corning, Midland,MI ) seton yerleştirilmelidir. Devam eden enfeksiyonun neden olduğu yara ayrılması, mükemmel bir anatomik onarım yapılmış olsa bile bozulmasına neden olabilir.

Ameliyat öncesi hazırlık, onarım için özellikle planlanan ameliyatın tipine bağlı olarak değişir. Basit ilerletme flebinde prosedeürün yapılacağı sabah flet enema genelde yeterlidir. Overlaping strüktiroplasti gibi daha karmaşık ameliyatlarda tam mekanik barsak temizliği önerilir. Bu hazırlık, hastaya ilk barsak hareketlerinden önce en az 2 gün zaman kazandırır, böylece hasta fekal bulaşın neden olabileceği sıkıntılar olmadan iyileşme zamanı kazanır.

CERRAHİ TEDAVİ

Transanal Prosedürler

Transanal prosedürlerin avantajı fistülin rektovajinal septumun yüksek basınçlı tarafından onarılmasıdır. Ekspojur transvajinal yaklaşım kadar olmasa da hemen daima yeterlidir. Transanal yaklaşımlar aşağı rektovajinal fistüller için idealdir ve özellikle komplike etiyolojili fistüllerde diversiyonla kombine edilebilir.

Endorektal İlerletme Flebi

Bu tekniğin esas uygulandığı yer komplike olmayan aşağı rektovajinal fistüllerdir ( Şek. 2 ). Genellikle hastanın yatmasına gerek kalmaz. Anterior duvardaki fistüllerde prone pozisyonu iyi bir görüş alanı sağlar. Hem anüs hem de vajina tarafı hazırlanmalıdır. Ayrıca Fansler ameliyat anaskopuyla daha iyi ekspojur sağlanabilir. Anorektal cerrahide sık karşılaşıldığı üzere ameliyat lambaları çok uygun değildir. Fistül bölgesi ortaya konduktan sonra ikizkenar flep şekillendirilir. Bu flebin tabanı sefalik, apeksi ise kaudad taraftadır. Ayrıca yarımay inzsizyonda tariflenmiştir. Flebin tabanı, apeksin en az iki kat genişliğinde olmalı ve apeks fistül bölgesininin etrafını sarmalıdır. Flep ( mukoza, submukoza ve kasın sirküler tabakasını kapsar ) elektrokoter yardımıyla kaldırılır. Bazıları disseksiyona yardımcı olduğuna inandıkları için flep elevasyonundan önce epinefrin kullanırlar. Bu amaçla serum da kullanılabilir ancak hemostaza yardımcı olmaz. Bir parmağın vajina içine yerleştirilmesi disseksiyona rehberlik ederek düğme deliği oluşmasından kaçınmak için yardımcı olur.

Fistül ortaya konduktan sonra, ya komple çıkarılıp veya kürete edilerek tüm granulasyon dokusu temizlenir. Musküler tabakada kalan defekt aralıklı absorbabıl sütürlerle kapatılır. İç açıklık flepten eksize edilir ve flep herhangi bir gerginlik olmadan yarayı kapatacak kadar serbestleştirilir.  Sonraki sütürlein atılmasına yardımcı olması için ilk sütür alt köşeden başlayacak şekilde 3–0 absorbabıl sütürlerle yara kapatılır. Rektumdaki yüksek basınçlı zon kapatıldığı sürece vajen tarafından fistül ağzının kapatılmasına gerek yoktur. Postoperatif bakımda yüksek lifli diyet, oturma banyosu ve eğer postoperatif 3. günde barsak hareketi yoksa çeşme suyu lavmanı kullanılabilir. Dikiş hattında herhangi bir hasar oluşturmaması için fekal impaktlardan kaçınılması zorunludur.

Fistülotomi   

Fistülotomi ile zaten şüpheli yaralanma bölgesindeki sifinkterler bölüneceği için, bu alternatifi çok dikkatle uygulamak gerekir. Sfinkter fonksiyonunu en iyi şekilde korumak için, biz yeterli fibrozis oluştursun diye minimum 8 hafta için seton uyguluyoruz ve daha sonra kalan kas liflerini ayırarak setonu çıkarıyoruz. Bu teknik kontinans durumunda bozulma olmasın diye nadiren ve sadece yüzeysel fistüllerde kullanılır.

Fibrin Yapıştırıcı

Fibrin yapıştırıcı minimal invaziv bir davranışla rektovajinal fistüli tedavi eder. Bu tedavi yöntemiyle sifinkter fonksiyonları korunduğu için fistülotomi gibi sifinkteri kesici tekniklere karşı ilgi çekici bir alternatif olarak gözükmektedir. Ancak yine de bu tekniğin sonuçlarının etkinliği rektovajinal fistül tedavisinde güvenilir bulunmadığından iyi bir alternatif olarak önerilmez. Fibrin yapıştırıcı kullanan pek çok cerrah öncelikle fistülin yeterince drene edilmesi gerektiğini önerir. Silastik, kesici olmayan bir seton bu işlemi yapmadan birkaç hafta önce uygulanabilir. Yeterince drenaj sağlandıktan sonra seton çıkarılır ve trakt kürete edilir. Fibrin yapıştırıcı iki bileşen olarak paketlenir ( fibrinojen ve trombin ) ve bir Y konnektör aracılığıyla kombine edilir. Dış ( vajinal) ağız yoluyla künt bir iğne yerleştirilir ve  bu iğnenin iç ( rektal) ağızdan çıktığı görülür. İğne geri çekilirken fibrin yapıştırıcı, tüm fistül traktının dolduğundan emim olunana kadar fistül boşluğuna enjekte edilir. Eğer bu karışım iğnenin içinde uzun süre kalırsa pıhtılaşır ve yeni iğne kullanmak zorunda kalınır. Bazı otörler sekiz-sütür şeklinde iç ve dış ağzı ( veya ikisini) kapatmayı önerirler. Çalışmalar genelde az sayıda vakaları içerdiği için ne yazık ki bu konuyla ilgili sınırlı bilgiler vardır. Gerçekte çoğu rektovajinal fistül traktı kısa olduğundan dolayı bu tekniğin başarı oranının düşük olması beklenilmektedir.

Biyoprostetik Tıkaç

Biyoprostetik tıkaç sarılmış tabaka şeklindeki biyoabsorbabıl Xenograft’ dan oluşur ve domuz barsağı submukozasından yapılmıştır ( Surgisis AFB; Cook Biotech, West Lafayette, IN ). Bir tarafa doğru gittikçe incelir ve bu yerleştirilmesini kolaylaştırır. Fibrin yapıştırıcı da olduğu gibi, fibrin tıkaç yerleştirilmeden önce de yeterli drenaj sağlanması önemlidir. Her ne kadar ilk yayınlar traktın küretajını tariflese de yeni yayınlarda trakatın bozulabileceği belirtilmektedir. Küretaj yapılsın veya yapılmasın prop dış ağızdan iç ağıza doğru yerleştirilir. Tıkaçın incelen ucuna bir dikiş konarak prop ve tıkacın trakt içine çekilmesine yardımcı olunur. Geniş taraf iç açıklığa yerleştirilir. Fazlalıklar kesilip tıkaç düzgün hale getirilince mukoza tıkaç üzerine kapatılırken sekiz dikiş tekniğiyle tıkaç tespit edilir. Dış açıklık genelde açık bırakılır ve buradaki fazlalıklarda eksize edilir. Rektovajinal fistül traktı kısa olduğı için tıkaç uygulamada da fibrin yapıştırıcıyla benzer problemler vardır ve başarısız olma ihtimal fazladır.

Transperineal Prosedürler

Transperineal onarımlarda perinael cisim boyunca insizyon yapılır. Bu insizyon rektovajinal septumun mükemmel şekilde ortaya konmasını sağlarken, rektal ve vajinal mukozanın dikkatli bir şekilde disseksiyonu için de gereklidir. Düğme deliği şeklinde perforasyonlardan kaçınmak önemlidir, aksi halde bu defekt onarımda pek çok probleme neden olur. Transperineal prosedürler rektum ve vajen arasına iyi kanlanmış doku ( genelde kas ) interpozisyonu sayesinde başarılı onarım şansını artırma avantajına sahiptirler. Biz bu onarımlar için prone pozisyonunu tercih etmekteyiz.

 

Overlaping sfinkteroplasti

Bu alternatif, beraberinde sfinkter yaralanması olan hastalar için idealdir. Overlaping sfinkteroplasti tekniği bu bölümde başka yerde tartışılmıştır. Rektovajinal fistülde bu tekniğe ilave olarak ilerletme flebi yapılması başarı şansını büyük oranda artırır.

Kat Kat Onarım

Bu teknikte perineal cisim yoluyla fistül traktı çıkarılırak 3. veya 4. derece yırtıklar onarılır. Daha sonra rektal mukoza, rektal kas tabakası, vajinal kas tabakası ve vajinal mukoza ayrı ayrı olarak, perina kat kat onarılır. Her bir tabaka, gerilimsiz kapama için dikkatli bir şekilde disseksiyonla serbestleştirilir. Bu tekniğin sakıncası anal sfinkterlerin zorunlu olarak kesilmesidir. Bu tekniğin ciddi oranda inkontinans riski olduğundan dolayı, zaten belirgin sfinkter defekti olmayan hastalarda uygulanmamalıdır. Bu defekt transanal ultrasonografide  eksternal sfinkter liflerinin öne doğru yayvanlaşmasıyla ortaya konur.

İnterpozisyonla Onarım    

Bu prosedürlerin en iyi bilineni Martius greftidir ki bu teknikte bulbokavernoz kas ve onun labial yağ yatağı kullanılır. Fistül eksize edildikten sonra tünel oluşturulup rektumla vajina arasına yerleştirilir. Bu amaçla kullanılan dokular grasilis, sartorius ve gluteus maksimus kaslarıdır. Ayrıca Surgisus meşi kullanımı da tariflenmiştir. Bu onarımların ilave faydası iyi kanlanan pedikül kullanılması olduğu için özellikle radyasyona bağlı fistüllerde faydalıdırlar.

Transvajinal Prosedürler   

Transvajinal yaklaşımların özellikle yüksek basıncın olduğu rektum bölgesinden yapılan tedavileri bir üstünlüğü yoktur. Endorektal flep de olduğu gibi vajinada da ilerletme flebi uygulanabilir. Bu tarz onarımlarda da rektal açılım yerinin izole kapatılmasına gayret gösterilmelidir.

 

Abdominal Prosedürler

Yüksek rektovajinal fistüller, genelde aşağı anterio rezeksiyon, histerektomi ve divertikülitis komplikasyonuna bağlıdırlar ( Bunlar aslında kolovajinal fistüllerdir ). Bu fistüller en iyi abdominal yaklaşımla tedavi edilirler. Eğer neden divertikülitis ise tenyaların bittiği yerin aşağısına kadar bir sigmoid rezeksiyon ve vajinal defektin basitçe kapatılması yeterli olacaktır. Araya bir omentum parçası sokulması başarıyı artırabilir. Aşağı anterior rezeksiyon veya histerektomiye bağlı fistüllerde omental flep veya rezeksiyonla beraber basit kapama yapılabilir. Bu gibi durumlarda reoperasyonun sıkıntısı çok fazladır bu yüzden hastanın semptomlarının bu tarz zor operasyonu kabullenecek kadar sıkıntı verici olması önemlidir. Özellikle hastanın genel durumu iyi değilse sadece uç kolostomiyi düşünmek mantıklı olacaktır.

SONUÇLAR

Rektovajinal fistüllerin tedavisini ne kadar zor olduğu yaygın olarak bilinmektedir, fakat önceki çalışmaların yorumları daha da meydan okuyucu gibidir. Pek çok çalışma tüm anorektal fistülleri içine alırken rektovajinal fistüller ancak bunların küçük bir alt grubunu oluşturur. Bunlarda hasta sayıları çok az ve kullanılan teknikler çok çeşitlidir, bu durumda doyurucu bir sonuç çıkarmayı problemli hale getirmektedir.

Endorektal ilerletme flebi en çok çalışılan yöntemse de sonuçlar çok değişkendir. Sonoda ve arkadaşları ilerletme flebi uyguladıkları 37 hastanın sadece 16’sında başarı bildirmişlerdir ve bu hastalıkta % 43 başarı oranı vermişlerdir. Mizrahi ve arkadaşlarının sonuçları birazcık daha iyi olup başarı oranları % 56’ dır. Tsang ve arkadaşları ilerletme flebi ile sifinkteroplastiyi karşılaştırmışlar ve açık olarak sifinkteroplastiyi avantajlı bulmuşlardır ( % 41’ e karşı % 80 ), tabiî ki bu hastalarda sifinkter defekti vardı. Lowry ve arkadaşları basit rektovajinal fistülli 85 hastayı çalıştılar. Tüm hastalara ilerletme flebi ve bu hastaların 25’ine ilave olarak sifinkteroplasti yaptılar, toplam başarı oranları % 83 idi. Kodner ve arkadaşları 107 hastanın % 84’inde başarılı olduklarını belirttiler.

Görülebilecek komplikasyonlar yara ayrılması, yara enfeksiyonu, nüks ve inkontinanstır. Sfinkteroplastide yara ayrılması % 8,5, yara enfeksiyonu % 5,7 olarak bildirilmiştir. Nüks pek çok faktöre bağlı olabilir. Bu faktörlerden en meşhurları Crohn hastalığı ve daha önce radyasyon uygulanmış olmasıdır ki bunlar takip eden bölümde ayrıca tartışılmıştır. Daha önce geçirilmiş onarımda nüks oranını olumsuz etkiler. Lowry’nin çalışması ilerletme flebinin başarı oranının daha önce geçirilmiş onarım sayısıyla orantılı olarak azaldığını ortaya koymuştur ( Tablo 2 ). Bu endişelendirici bulgular diğer çalışmalarda ikiye katlanmıştır. Bu kayıtlar güvenli ve iyi bir teknikle yapılmış ilk ameliyatın ne kadar önemli olduğunu ortaya koyuyor. Eğer ilk onarım başarısız olursa takip eden onarımlar bozulmuş plan ve aşırı sıkarlı bir dokuda yapılacaktır. Eğer cerrah rektovajinal fistül onarımında deneyimli değilse, hastayı deneyimli bir merkeze göndermesinin gerekliliği üzerinde çok durulamamıştır.

Rektovajinal fistül onarımında inkontinansın bir komplikasyon olarak rapor edilmesi özellikle sıkıntılı bir durumdur. Beklenileceği gibi fistülotomi ve kat kat onarım gibi sfinkter kesici ameliyatlarda inkontinans oranı yüksektir. Tsang ve arkadaşlarının belirttiği gibi flep onarımından sonra mevcut olan inkontinans oranı aynı kalır. Aynı çalışmada sfinkteroplasti yapılmasıyla inkontinans oranında %44’ lük bir düzelme umulmaktadır.

Tablo 2: Başarı Oranı ve Geçirilmiş Onarım  Sayısı         

 

Önceki Onarım Sayısı                       Başarı Oranı ( % )

  • 88
  • 85
  • 55

____________________________________________

Lowry AC, Thorson AG, Rothenberg DA,and others:

Dis Colon Rectum 31:676,1998

 

ÖZEL FAKTÖRLER

Radyasyona bağlı ve Crohn hastalığındaki fistüller, özellikle üzerinde durulması gereken durumlardır. Pelvik kanserlerde preoperatif veya postoperatif dönemde radyasyon kullanımının artması bu komplikasyonu özellikle geçerli bir duruma getirmektedir. Uygulanan dozun 5000 cGy’ yi aşması özellikle risk oluşturmaktadır. Fistüllerin herhangi bir tedavisinden önce, olası nüks kanser boylu boyunca araştırılmalıdır. Eğer nüks kanser yoksa , rijit proktoskopi ile radyasyondan etkilenen rektum alanı belirlenmelidir. Eğer rektum çok masum değilse ve özellikle mukoza gevrek bir yapıdaysa basit ilerletme flebi başarısız olacaktır. Eğer lokal bir tedavi yöntemi uygulanacaksa kas desteği ile bölgenin kanlanmasını artıracak bir tedavi yöntemi üzerinde durulmalı ( bu amaçla sartorius ve grasilis onarımı tanımlanmıştır ) ve ayrıca kolostomi veya loop ileostomi ile fekal bulaş engellenmelidir. Eğer lokal bir tedavi tercih edilmemişse abdominal rezeksiyon veya tek başına kolostomi düşünülmelidir.

Rektovajinal fistül nedeniyle çok sayıda ameliyat geçiren hastalarda Crohn hastalığından şüphelenmek gerekmektedir. Bu fistülleri tedavi etmek zordur ve onarımlar genelde başarısız olur. Her tür onarım girişiminden önce medikal tedavi optimum düzeye getirilmelidir. Bir onarım düşünüldüğünde öncelikle rektumun aktif inflamasyonlu olup olmadığına bakılmalıdır. Eğer varsa ve enfeksiyon mevcutsa drenaj için kesici olmayan bir silastik seton uygulanmalıdır. Eğer proktitis var ancak aktif enfeksiyon yoksa fibrin yapıştırıcı uygulanabilir fakat yüksek nüks oranı mevcuttur. Eğer hasta da proktit yoksa ilerletme flebi düşünülebilir. Clevelend Klinik grubu Crohn hastalığında anorektal ve rektovajinal fistüllerde ilerletme flebi ile % 50 başarı oranı bildirmişlerdir. Yüksek doz steroid alan hastalarda başarısızlık oranı daha fazla idi. Berman tarafından tanımlanan rektal sleve ilerletme flebi de komplike perianal Crohn hastalarında benzer başarı oranıyla uygulanmıştır. Bu teknikte hastalıklı doku çıkarılır ve bu bölgeye çepeçevre olarak hazırlanan flep getirilir. Bazıları başarı oranını artırabilmek için lokal onarımlarla beraber fekal diversiyonu ifade etmişlerdir. Eğer ciddi proktit ve perianal hastalık varsa son çare olarak total proktokolektomi ve uç ileostomi düşünülebilir.